我对自己的病情及注意事项已经了解,医护人员也反复讲明外出的危害性,但确因事需离开病房。离院期间若发生一切意外,均与医院无关,后果自负。
患者(或家属):
病人离院起止时间:
离院 月 日 时 分;回院 月 日 时 分 患者(或家属):
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