北京市大型医院巡查实施细则（全文）(二)

十、制定和实施人才发展规划，加强人才培养和梯队建设。其中包括：1.建立卫生技术人才培养和梯队建设规划和实施办法并组织实施;2.医院制定“三基三严”培训制度，定期组织医、技人员进行“三基”水平考试，保证全员达标;3.加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。

　　十一、建立全员聘用制度和岗位管理制度。其中包括：1.建立符合医院实际的管理、专业技术、工勤技能三类岗位不同等级的岗位设置和聘用管理实施方案并组织实施，实行评聘分离，按岗聘用;2.建立卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案;3.建立卫生专业技术人员岗前培训制度并组织实施;4.人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要：卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1;全院病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1;重症医学医师人数与床位数之比不低于0.8∶1;护士人数与床位数之比不低于2.5～3∶1;5.医院贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规情况。

　　十二、落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动医务人员积极性。其中包括：1.是否建立综合绩效考核制度;2.完善医院奖金分配综合目标考核机制，是否实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制;3.是否有与改善门诊服务、方便患者就医相适应的绩效考评和分配政策;4.是否实行同工同酬制度。

　　十三、落实社会保障政策，切实保护工作人员合法权益。其中包括：1.贯彻与执行社会保障情况，即医疗保险、养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等缴纳情况;2.工作人员福利待遇合法权益及相关政策落实情况;3.工作人员其他合法权益得到落实。

　　十四、围绕患者为中心，建立科学的医院管理体系，确保患者安全。其中包括：1.医院工作围绕“患者为中心”;2.有健全的医院组织结构，明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制;3.有医疗质量管理和持续改进方案，用科学的管理工具组织实施质量改进活动;4.定期进行全员医疗质量和患者安全教育。

　　十五、健全医院组织结构，完善医院管理规章制度。其中包括：1.健全医院管理组织，成立职代会，有民主管理和院务公开制度，院领导分工明确;2.职能部门独立设置并正常运转，有明确的职责及分工;3.有完整的医院管理规章制度和岗位职责，并能及时修订完善;4.定期召开职代会，鼓励职工为医院发展献言献策。

　　十六、积极探索科学规范的公立医院管理体制。其中包括：1.实行院长任期目标责任制和离任审计制，由卫生计生行政部门或职代会定期对其进行考核;2.医院领导是否定期进行行政查房，研究医院管理的相关问题，并有相应记录;3.医院管理人员职业化发展规划或计划情况;4.院领导、科主任管理责任制及奖惩制度。奖惩措施落实到位，有记录;5.以电子病历和医院管理的医院信息化建设情况;6.与上级管理部门卫生计生信息平台及省级新农合信息平台联通及数据共享情况。开展新农合即时结报与异地就医费用核查情况。

　　十七、医院的临床重点专科建设，提高医院核心竞争力。其中包括：1.医院对临床专科发展规划制订与落实情况(政策、资金、人员、设备等支持情况);科室基础条件;2.人才队伍建设情况;3.医疗服务能力与水平;4.医疗质量与安全状况;5.新技术、新项目开展情况;6.科研与教学情况;7.对已获得国家临床重点专科建设项目抽查1-2个科室(资金到位、使用、预算执行情况)。

　　十八、医院建设与发展的亮点和新举措。其中包括：1.医院建设与发展的难点;2.医院建设与发展的亮点;3.医院建设与发展的设想;4.医院建设与发展的思路和举措。

　　十九、开展门诊预约诊疗服务。其中包括：1.积极开展规范的门诊预约诊疗服务，提供有效的电话预约或网上预约等多种形式的预约挂号服务;2.严禁违反规定向患者收取或变相收取预约诊疗的任何费用;3.预约挂号占门诊挂号尤其是专家门诊号的比例情况。

　　二十、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。其中包括：1.合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，标准化配置急救设备和药品;1.合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，标准化配置急救设备和药品;2.落实首诊负责制，与急救中心建立联动协调制度，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度;3.加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者;4.实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，保障患者获得连贯医疗服务;5.对急危重症患者抢救迅速、规范，有保障需要抢救的危急重患者“先救治，后付费”的措施。

　　二十一、优化医疗服务系统与流程。其中包括：1.门诊有就诊咨询、导诊以及其他便民服务，提供一站式服务;2.合理安排门诊服务窗口，缩短患者等候时间;3.合理安排门急诊服务：门诊服务时间实行动态作息时间，主要科室根据门诊病人情况，实行全年开放门诊(即周末和节假日开放门诊)，开放夜间门诊等。建立会诊中心，为患者提供多学科、多专业的综合诊疗服务，减少患者挂号、排队、候诊次数和时间;4.提高医技科室工作效率;提供方便快捷的检查结果查询服务;5.缩短平均住院日情况;6.积极改进入、出院流程，为患者提供及时、便捷的入出院服务;7.简化门急诊服务流程，实行“先诊疗，后结算”模式。

　　二十二、维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。其中包括：1.患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务(手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗、进行药品和医疗器械临床试验书面知情同意情况);2.在医疗服务过程中，保护患者隐私情况。

　　二十三、建立医患沟通制度，构建和谐医患关系。其中包括：1.健全医患沟通制度，完善医患沟通内容;2.加强对医务人员医患沟通技巧的培训，提高医患沟通能力。

　　二十四、规范医院投诉管理，及时调查处理医疗投诉并改进工作。其中包括：1.完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、地点、信箱等;2.医院投诉接待实行“首诉负责制”，及时受理、调查、处理患者投诉;定期认真分析医患纠纷成因，提出针对性整改意见，及时化解医患矛盾;3.医院应当将投诉管理纳入医院质量安全管理体系，逐步建立投诉信息上报系统及处理反馈机制;4.医院工作人员有权对医院管理、服务等各项工作进行内部投诉，提出意见、建议;5.医院应当建立健全投诉档案，立卷归档，留档备查。

　　二十五、持续改进医疗质量，规范诊疗行为。其中包括：1.落实医疗质量和医疗安全的核心制度;2.健全医疗质量管理与控制体系;3.严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗;4.探索开展信息化医疗质控模式，建立信息系统，建立常态、长效、可持续的质控工作机制;5.医院是否实现数据与医院质量监测系统(HQMS)自动对接。

　　二十六、医院依法执业。其中包括：1.医院应当组织全体医务人员学习、了解和掌握并执行国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策;2.医院应及时进行执业登记、注册、变更、校验等，并严格按照卫生计生行政部门核定的诊疗科目和诊疗技术执业，医院内设科室名称规范;3.不得违法、违规发布医疗广告。

　　二十七、医务人员依法执业。其中包括：1.医务人员执业符合国家有关准入制度;2.严格执行《医师外出会诊管理规定》。

　　二十八、建立健全并严格执行医疗质量和医疗安全核心制度。其中包括：1.医院院长作为医院医疗质量第一责任人，能切实履行医疗质量管理与持续改进的领导和决策职能;2.建立健全院、科二级医疗质量管理体系，科主任全面负责本科医疗质量管理工作;3.以医疗核心制度为重点，制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施;4.加强对医疗质量关键环节(危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等)、重点部门和重要岗位(急诊、手术室(介入手术室)、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等)质量管理;5.提高全员质量管理与持续改进的意识和参与能力，定期组织全院性医疗质量和医疗安全教育培训。

　　二十九、加强医疗临床技术管理，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》。其中包括：1.根据国务院《人体器官移植条例》、国家卫生计生委《医疗技术临床应用管理办法》以及各类专业技术规范制定相应的医疗技术(包括新技术、新项目)管理制度;建立医疗技术管理档案;2.实行医疗技术分类管理;3.建立第一类医疗技术目录;4.建立并落实手术分级与准入管理制度;5.医疗技术临床应用依法依规实行准入和动态管理;6.推广适宜技术。

　　三十、规范临床检查，诊断，治疗，使用药物和植(介)入类医疗器械使用行为。其中包括：1.成立医疗器械临床使用安全管理委员会，指导医疗器械临床安全管理和监测工作;2.制定医疗器械临床使用安全管理制度，建立健全医疗器械临床使用安全管理体系;3.建立医疗器械临床使用安全事件的日常管理制度、监测制度和应急预案，并主动或定期向卫生计生行政部门、食品药品监督管理部门上报医疗器械临床使用安全事件监测信息;4.临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中;5.尊重患者知情同意权，如实向患者告知需说明的有关事项，并签署知情同意书;6.应定期对医院医疗器械使用安全情况进行考核和评估，形成记录并存档;7.加强对医疗器械使用科室，如对医学影像、骨科、器官移植、介入科、输血、产房、ICU等科室重点监控。

　　三十一、加强平安医院建设，建立第三方调解机制和医疗责任保险制度。其中包括：1.医院有加强医院内部治安防范措施，健全警医联动、联防联控的机制;警务室设立情况;2.建立重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案;3.医疗纠纷处理与人民调解等第三方调解机制的衔接;4.“三防”系统建设达标情况;4.“三防”系统建设达标情况;5.探索医疗责任保险制度。

　　三十二、医疗安全防范处理。其中包括：1.建立重大医疗过失行为和医疗事故防范预案;2.建立临床“危急值”报告制度，对“危急值”报告制度的有效性进行评估;3.制定和执行患者身份识别、手术安全核查与手术风险评估制度和流程;4.制定医疗事故责任追究制度，对已定性的医疗事故，按医院规定对责任人进行处理。

　　三十三、主动报告医疗安全(不良)事件。其中包括：1.有主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程;2.建立医疗安全信息平台;3.输血不良反应监测与报告系统建设情况。

　　三十四、医院后勤保障，建筑安全，消防安全，防盗安全。水，电，气，暖，供应的安全管理以及药械安全。其中包括：1.建立安全生产(保卫)、规章制度和操作程序情况;2.安全生产重要设施、装备、关键设备和装置日常管理维护、保养、安全运行情况;3.建立完善安全应急预案、制定并落实应急救援物资配备维护制度情况;4.安全保卫工作机构人员工作情况和消防设施配备与管理情况;5.麻、精、毒、放药品的保管情况。

　　三十五、完善处方点评制度，加强合理用药监测，规范抗菌药物临床应用管理，严格执行特殊药品的规章制度。其中包括：1.执行《处方管理办法》情况;2.落实处方点评制度情况;3.执行《抗菌药物临床应用指导原则》情况;3.执行《抗菌药物临床应用指导原则》情况;4.建立临床药师制度，有相应的临床药师工作与管理制度，有相应数量的专职临床药师，参与临床药物治疗，促进药物合理应用;5.麻醉药品、精神药品的购置、保管、处方等管理政策落实情况;6.药品不良反应与药害事故监测与报告落实情况。

　　第四部分经济管理

　　一、认真执行国家财经法律法规，建立健全各项财务规章制度。其中包括：1.建全医院财务管理制度，岗位责任制、财务内部控制制度并有效实施;2.三级医院须设置总会计师;3.坚持“统一领导、集中管理”的财务管理体制;4.内部审计机构健全，配备专职审计人员;5.严禁设立“账外账、小金库”定期开展小金库专项治理工作。