自主实习请假条

尊敬的 ：

　　我因自主实习需要，特向您请假。我会在假期结束后及时返校。

　　实习单位名称：

　　单位联系人： 联系电话：

　　请 假 时 间： 年 月 日 至 年 月 日

　　家长联系电话：

　　本人联系电话：

　　班主任签字：

请假人：

时间：