2019年医疗保险费用结算报告

医疗保险费用结算报告

自从我国启动实施基本医疗保险制度改革后，医院的医保政策执行情况与物价政策执行情况由最初的不是很理想到现在的执行情况良好，面对起步晚、扩面任务重、管理基础薄弱的压力;我们牢固树立最大限度保障参保人医疗权益思想，始终坚持扩面与管理两手抓;经过艰苦探索和不懈努力，已经建立起比较完备的医疗保险政策体系、以人为本的管理服务体系和多层次的保障体系，我市医疗保险走向了规范发展，平稳运行，医、患、保三方基本满意的良性循环轨道，实现了高点起步、跨越发展。

截止到今年，全地区参保人数已达人，覆盖面;基金累计征缴万元，累计支出万元，节余率;参保人住院(特殊病种门诊医疗)个人负担比例从启动之初的降为此确定定点医疗机构家，定点零售药店家，形成了布局合理、功能齐全的就医、购药服务体系;以《城镇职工基本医疗保险暂行办法》等个政府文件为主体，一系列扩面、就医、管理、结算文件相配套的政策体系基本形成;在实施基本医疗保险基础上，建立了超限额补充医疗保险、公务员医疗补助、灵活就业人员医疗保险、企业补充医疗保险和离休人员医疗保障制度，全市多层次医疗保障体系已经形成。下面从三个方向进行详细汇报。

一、医保政策执行情况

在深化医院医保政策执行的过程中，我院坚持以“三个代表”和科学发展观为指导，坚持“以人为本、以病人为中心、以质量”的方针，重点加强行风建设，深化医保政策重视程度，取得了一定的成效，受到了社会各界及广大病人的好评。今年以来，我院为解决人民群众看病贵，就医难问题，积极执行国家制定的医保政策，采取了许多有效措施，取得了可喜的成就，受到广大人民群众的广泛赞誉，我们做法有以下几点。

一是大力实施医保政策落实执行措施，分类指导，不拘一格，实现应保尽保医保启动之初是先将效益好、退休人员少的单位纳入医保，尽快形成基金积累。在随后的扩面中，难度越来越大，我们因地制宜，坚持原则性与灵活性统一，多种措施并举，分别将不同人群纳入医保范围，基本实现应保各保。

⒈落实执行医保政策目标责任制。我院成立医疗保险政策执行领导小组，不定期深入到日常工作中进行督促;每季度通报医保执行情况，对医保执行过程中的问题多次专题召开会议研究解决办法。将医保执行情况指标层层分解到部门基层;制定了完成任务的时间表，实现责任到人。

⒉因地制宜，对不同的单位和人群执行不同的参保政策。对大企业，实行统一政策、委托管理。即大企业向市医保中心缴费，医保中心将上缴的统筹部分扣，其余的统筹基金和个人账户基金按照超支不补、节余归己的原则于以返还，委托该企业自行管理，职工就医年内不放开，待遇支付严格按照市统一政策规范运作。大企业按此政策参保，即增加了参保的权重，又产生了重大的示范效应，推动了扩面的深入开展。

二是对有能力缴费但退休人员比例高的单位，按基本医疗保险政策缴费的同时，对退休人数超过在职职工以上部分，征收风险调剂金，保证一些企业及时参保，比常规思维下的分期分批纳入医保缩短年时间。三是对困难企业降低缴费比例，但待遇不降低。最大限度地保证了退休人员的基本医疗权益。

加大宣传力度，掀起灵活就业人员参保热潮。对医保政策宣传工作进行总体安排和周密部署;一是每年月份确定为全市医疗保险宣传月;以问答和图表的形式编辑了《医疗保险改革宣传提纲人印发宣传单万份，编印《医疗保险政策法规汇编》册，开展声势浩大的宣传活动;二是利用新闻媒体开展大型新闻发布会，在电台、电视台、报纸设立专栏宣传参保政策;三是针对灵活就业人员参保从政策上不能实行强制，只有在宣传上下功夫的实际情况，组织医保中心工作人员和定点医疗机构医护人员余人深入全市个社区，开展专门的灵活就业医保宣传活动，形成灵活就业人员参保热潮。

加大监察力度，依法推进医保政策执行工作开展。下达参保缴费通知单，凡未按规定期限参保的，移交劳动监察支队强制执行。仅去年就对户拖不参保和欠费断保单位实行处罚，督促参保人。

二、物价政策执行情况

物价政策执行情况良好，我们认真贯彻落实《中华人民共和国价格法》、国家计委《关于商品和服务实行明码标价的规定》及医疗收费政策规定，健全制度，落实措施，扎实工作，价格公共服务深入人心，医疗收费行为日趋规范，取得了物质文明和精神文明双丰收，获得了好评。我们为此采取了具体措施。

1、明确职能，完善制度。为了切实解决群众看病难、看病贵的问题，使群众享受相对公平的医疗服务，我院在狠抓医疗服务质量的同时，大力规范医疗服务收费管理工作。成立以院长为责任人的医疗服务价格领导小组和以各相关职能科室负责人、专职物价员组成的医疗服务价格管理小组，医疗收费由财务科统一管理，总会计师分管。财务科物价室有三名专职物价员，负责全院医疗收费检查、监督、指导、申报和接待投诉等管理工作。各临床科室设有一名兼职物价员和专职医嘱录入员，负责本科室住院病人的医嘱、医疗费用的录入和监督，确保科室医疗收费准确、规范。严格执行各项医疗服务收费管理制度，明确规定管理职责和处罚措施：科室在为病人提供医疗服务收取医疗费用时，凡出现只收费不服务，收费后减少服务数量和降低服务质量，分解项目收费、重复收费、巧立名目收费，混淆收费性质而提高标准收费，无医嘱、无检查回报单收费，与医嘱记录不相符的收费行为均视为违规收费，一经查实，严肃处理。制度的完善，有效地规范了各科室医疗服务收费行为，有效地维护了消费者的合法权益。

2、加强监管，规范行为。为构建诚信、和谐的医患关系，实现群众、社会、政府“三满意”的目标，我院切实加大了对医疗服务收费的监管力度，有效降低医药费用。

一是规范收费行为。专职物价员每月发放医疗收费问卷调查表，到病房向病人调查医疗收费及费用清单落实情况，抽查在架病历，同时每个月按临床科室出院病人数的6%抽查归档病历。采取以上措施后，收费准确率大大提高，物价投诉明显减少。物价室切实履行监管职能，凡医疗收费投诉，要求三天内明确回复。经查实确有违规收费的，除将多收的费用从科室收入中扣除退给病人外，还将依照《价格违纪行为处罚规定》对科室处罚，并扣科主任和护士长考核分。通过严格的内部监管，医疗收费投诉逐年减少，无一例有效投诉。对有病人投诉和自查发现的违规收费问题，医院对当事科室按违规金额的十倍扣除绩效工资，起到了警示作用。药品采购严格实行“三审一定”，所有药品均实行网上集中招标采购。根据卫生部医院管理政策规定，药品收入不得超过全部业务收入的45%。医院进一步调整科室临床用药比例，规定内科片不超过38%，外科片不超过28%，对药品销量前10名严重不符合用药规定的药品进行降点购进或暂停使用。同时，医院还坚持药品收入不计入科室收入，不与医务人员的个人收入挂钩等措施，促使医院的收入比例合理，药品收入在医疗收入中比例下降。

二是抓好价格公示。率先在全市实行住院病人医疗收费电脑查询服务，在门诊大厅设立了医药费用查询窗口，对门诊病人的费用也实现了电脑查询。安排专职物价员进行费用咨询和查询工作，并在一线服务台设置价格查询本，随时方便病人查询。各医疗区病区设有物价投诉意见箱，公布医疗收费举报和咨询服务电话，正常上班时间由物价室负责，非上班时间由医院总值班受理，24小时接受监督。通过在各医疗区门诊和住院大厅采用价格公示牌、电子显示屏、触摸屏和医院网站等形式，公示医疗收费价格标准。各临床科室实行住院费用一日清单制度，出院结算时出具费用总清单，住院病人可以明明白白消费，增加了医疗收费的透明度，杜绝了不合理收费行为。三是接受社会监督。聘请了十多名社会监督员，监督医院的医疗收费和行风建设，为促进医院加强收费管理和行风建设起到了积极的作用。

3、健全网络，惠及民生。信息网络服务建设是价格管理的重要基础。全院信息系统升级，完成了集团集成平台信息系统的建设，全面建立了HIS系统、LIS系统、PACS系统等现代化医院信息网络平台，确保了医疗服务价格的规范、统一。周六、周日和法定节假日全免门诊诊疗费;60岁以上老人全免门诊挂号费、诊查费;对五保户、低保户等弱势人群免收门诊挂号费;对下岗再就业人员体检费减半、伤残人员鉴定费减半收费;对全市进入医保的离休干部医药费让利12%;开展爱心工程活动，对全市五保户、孤寡老人的医疗救助活动。

三、费用结算方式协议履行情况

根据《基本医疗保险费用结算管理意见的通知》，我们制定了《医疗保险费用结算办法》认真贯彻执行。实行住院患者“一日清单”制度。“清单”必须按日发放，做到一日一清。各科室要建立发放清单签字簿，发放清单时要履行签字手续，每月将发放清单签字簿报到财务科。要认真书写病历，住院患者的医嘱单、报告单、收费单要“三单”相符。

我们知道，医疗保险制度的费用结算,一直是医疗制度改革的难点、重点。医疗保险结算方式决定并影响着医疗费用支出水平及其上涨率,不同的结算方式会为定点医院提供不同的经济诱因,会影响并引起其不同的医疗行为,导致不同的经济后果。而不同的结算方式中费用控制的难易程度也存在着较大差别。医疗保险制度改革的成功与否,在很大程度上取决于医疗保险结算办法设计得是否合理,既要兼顾医、患、保各方的利益,又要做到设计科学、合理、易于操作。怎样有效地管理使用资金,医疗费用结算办法是关键,探索科学合理的医疗费用结算办法,是摆在社保工作者面前的重要任务。积极探索多种结算方式的选择与组合,混合使用各种支付方式以避免单一支付方式的弊端,已成为更好履行费用结算方式协议的共识。我们将进一步解放思想，树立超常规跨越式发展的理念，争取在今后工作中再创佳绩。