委托人:
性别:年龄:
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受委托人:
姓名:职务:
工作单位:电话:
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现委托上列受委托人在我与__________________________________因_________________纠纷一案中,作为我的_________________诉讼代理人。
代理人_________________的代理权限为:代理人_________________的代理权限为:
委托人:(签名)
年月日
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