医院会诊邀请函
医院
我院 科患者 由于以下原因:
□1、患者要求 □2、患者病情需要,特邀贵院专家到我院会诊
邀请专家 | 科室 | 姓名 | ||
专业 | 职称 | |||
联系电话 | ||||
患者病历摘要 | 姓名性别年龄 | |||
诊断 | ||||
病情简介诊治经过 | | |||
会诊 | 目的 | □明确诊断;□指导治疗;□会诊手术 | ||
时间 | 费用 | |||
联系人 | 电话 | |||
患者(家属)意见: 签字: 年月日 | ||||
主管医师签字: 科室主任签字: 年月日 | 主管领导签字: | |||
医务科盖章: | ||||
电话: |
1、本申请表一式2份,科室一份,报医务科备案一份。2、申请需要取得患者(家属)同意同方可使用,如为患者代理人的需另附一张委托书。
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