黄石职工医保报销比例是多少及报销条件流程说明

医疗保险报销范围是什么？在报销时，很多人不太明白为什么有些药品可报销，有些药品却不给报销，尤其奇怪自己不能报销的药品，为什么同样的医保，别人却可以报销。也给不同的参保人带来或喜或忧的情绪。所以我们全面了解医疗保险的报销范围，医保对每个人都是公平的，我们能不能享受到它带给我们的福利，就要看我们是不是熟知“游戏规则”了。

1、特药范围

《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》中埃克替尼口服常释剂型、吉非替尼口服常释剂型、伊马替尼口服常释剂型、达沙替尼口服常释剂型等4个乙类药品及36个国家谈判药品纳入我市特药管理范围(详见阅读原文 黄石市基本医疗保险特殊药品目录)。

2、保障对象

特药的保障对象为参加我市基本医疗保险(含职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，下同)，正常享受基本医疗保险待遇的人员中符合特药使用限定支付范围的患者(以下简称“参保患者”)

3、待遇保障

(一)住院费用支付待遇。参保患者住院发生的特药费用，先按全省统一规定的比例自付后，剩余部分再按我市基本医疗保险住院医疗费用报销规定执行。

(二)门诊或药店费用支付待遇。参保患者按规定在特药定点医疗机构门诊购买特药所发生的药品费用，先按全省统一规定的比例自付后，再按我市规定的乙类药品住院自付比例进行自付，剩余费用按参保患者就医的定点医疗机构住院报销比例执行;按规定在我市特药定点零售药店购药所发生的药品费用，按我市三级医疗机构住院报销比例执行;按规定在异地门诊或药店购药所发生的药品费用，按异地医疗机构住院报销比例执行。参保患者门诊或定点零售药店购药费用报销时，不设起付线。

(三)相关政策衔接。参保患者使用特药的个人自付费用纳入职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助或城乡居民大病保险保障范围。门诊或药店使用的特药报销金额不计入门诊特殊慢性病医疗费用补助限额范围。

就医购药管理

1、建立定点医疗机构管理机制

在我市医保定点医疗机构中，选择信誉口碑好、专业技术水平高、医疗设施完备、服务管理规范且具有相关临床专业诊疗资质的二级及以上医疗机构，纳入我市医保特药定点管理范围。

2、建立责任医师管理机制

在我特药定点医疗机构在本院选择品德优良、专业技术水平高，具有高级医疗技术职称的医师担任特药责任医师，填写《黄石市基本医疗保险特殊药品责任医师申请表》，报医疗保险经办机构备案。特药责任医师负责对参保患者提供定点诊疗服务，包括疾病诊断、开具特药处方、签署转诊意见和随诊追踪观察等。

3、建立定点零售药店管理机制

在我市医保定点零售药店中，选择信誉良好、服务周到、管理规范、基础设施完备的，作为特药定点零售药店。愿意承担特药服务的药店，须填写《黄石市基本医疗保险特殊药品定点零售药店申请表》(见阅读原文下载附件3 黄石市基本医疗保险特殊药品定点零售药店申请表)。医疗保险经办机构按照“总量控制、方便群众、公正公开”的原则，组织遴选确定。

4、实行特药待遇资格备案制

参保患者经诊断需使用特药治疗的，需选择一家特药定点医疗机构或特药定点零售药店作为本人定点购药医药机构。

参保患者申请时需提供材料为：

申请资料

身份证(社会保障卡)复印件、相关医疗文书(如基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结等)和近照三张，填写《黄石市基本医疗保险特殊药品使用申请表》(以下简称“《申请表》）

并经定点医疗机构责任医师及医保管理部门确认。参保患者选定特药定点医药机构后，无特殊原因不得随意提出更改申请。

参保患者持《申请表》及特药责任医师开具的特药处方，在特药定点医药机构按规定享受特药待遇。参保患者《申请表》的确认和特药处方开具原则上为同一责任医师。

报销比例

在职职工医保报销比例：

1、到医院的门诊、急诊看病后，1800元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%;

2、如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%;

3、如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。

注：无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。

如果是住院的费用，一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。

而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)最高支付额目前是7万元。

住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关：

注：如住的是三级医院。

1、从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%;

2、3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%;

3、超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%;

4、退休人员个人支付的比例是在职职工的60%。

农村报销比例标准

核后可报医药费分段按比例(35%—70%)结算补偿金额，每人每年度补偿金额累计最高为2万元。

少儿报销比例标准

1、住院医疗保险待遇。在一个年度内发生的18万元以下的住院医疗费，一级医院(社区卫生服务中心)不设起付线，报销65%;二级医院起付线为300元，报销60%;三级医院起付线500元，报销55%。

2、门诊特殊病报销待遇。门诊特殊病在一个年度内起付线为300元，最高支付限额和报销比例按照住院报销标准执行。特殊门诊病种包括：肾透析、肾移植术后抗排异、癌症的放疗化疗和镇痛治疗、糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病、血友病、肝移植术后抗排异、癫痫、再生障碍性贫血、慢性血小板减少性紫癜。

3、门急诊报销待遇。在一个年度内，城乡居民在一级医院(含社区卫生服务中心)就医发生的门急诊医疗费用，起付线为800元，最高支付限额为3000元，补助30%。

报销比例标准

大病保险实际支付比例不低于50%

在城乡居民大病保险的保障内容方面，《意见》指出，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人，保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。此外，大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。