社会保险法解读基本医疗保险主要政策

　　《社会保险法》解读：基本医疗保险主要政策有哪些?

基本医疗保险的覆盖范围

　　城镇职工以单位集中参保：城镇所有用人单位的职工及退休人员(企业、机关、事业、社会团体、民办非企业等单位);乡镇企业和个体经济组织由省人民政府定。

　　以个人身份参保：以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员、城镇居民以家庭和个人身份参保、学生以学校和个人身份参保、农民以家庭和个人身份参保。

基本医疗保险的统筹层次

　　职工除京、津、沪，原则上“亦市亦县”，居民实行地市级统筹，实行属地管理，管理和服务社会化。

基本医疗保险的基金来源

　　职工由用人单位和个人共同缴纳保险费(个人：本人工资的2%、退休人员个人不缴费、用人单位：工资总额的6%左右)。全国用人单位平均缴费水平：7.54%、具体由各地决定，且可随经济发展调整，困难企业、困难地区允许降低缴费率，按先建统筹，暂不建账户的办法参保，全国单建统筹平均缴费率4.48%。

　　居民由财政和个人共同缴纳保险费(个人：本人工资的80元、财政:每人每年补助最低280元、筹资额掌握在当地居民人均可支配收入的2%左右)。

基本医疗保险基金构成模式

　　职工社会统筹与个人账户相结合(个人账户：个人2%+单位缴费30%左右、分年龄组确定具体划入比例统筹基金、单位缴费的70%左右)。

单建统筹(包括城镇居民、少数费率较低地区、困难企业、部分灵活就业人员、农民工)

　　基本医疗保险基金支付模式：统筹与账户的支付和管理要分开、统筹基金(住院和部分门诊特殊疾病、起付线以上和封顶线以下、个人有一定的共负比例)、个人账户(一般门诊医疗费用、起付线以下个人自付部分)、权利义务相对等原则(待遇水平与缴费水平相挂钩)、具体支付范围与管理方式由各地确定。

　　妥善处理特殊人员医疗待遇：在基本医疗保险制度之内(对退休人员给予适当照顾、保证下岗职工的基本医疗待遇)、在基本医疗保险制度之外(离休等特殊人员不参加基本医疗保险，其原有的医疗待遇保持不变)、在参加基本医疗保险的基础上(实行国家公务员医疗补助、建立企业补充医疗保险、实行大额医疗费用补助)。

　　对退休人员的适当照顾政策：主要有三个方面(个人不缴纳保险费、个人账户划入金额不低于在职职工、统筹支付段个人自付比例低于在职职工)。

　　对低保人员的适当照顾政策：主要有三个方面(三、四类低保人员个人每年按不低于10元标准缴费，一、二类低保人员个人缴费部分从城市医疗救助资金中代缴，大中专特困学生个人缴费部分财政和学校给予适当补助，住院费用负担过重的贫困人员，民政部门给予医疗救助)。

　　基本医疗保险基金的监管：基金纳入财政专户管理、统筹基金要以收定支，收支平衡、劳动保障行政管理部门的监管、财政、审计和社会对基金的监督。

基本医疗保险服务管理重点

基本医疗保险用药范围管理：

　　目录构成分三部分(计2439种：国家2196、省上243)。西药部分：甲类目录349种，乙类目录943种;中药部分：甲类目录154种，乙类目录943种;西药:(含儿童用药)1292种;中成药:(含儿童用药)1097种;民族药: 60种;工伤保险(西药)：21种;生育保险(西药)：4种;中药饮片：单方99种，单方/复方28种;西药和中成药：按准入法制定，列通用名，标注剂型，分甲乙两类。中药饮片部分按排除法制定。

新农合用药范围管理：

　　目录构成分三部分(计1610种：国家基本药物目录307种、省新增206种，甘肃新农合原有773种、院内制剂200种，急救药品20种，甘肃药品目录新增411种)。西药(含儿童用药)：924种;中成药(含儿童用药)：461种;民族药：25种;院内制剂：200种。

　　《目录》确定报销类别分基本药物和非基本药物。基本药物在各定点医疗卫生机构报销基础上提高10%报销。全省各级新农合和定点医疗卫生机构使用地产中药材、院内制剂实行全额报销。

多层次医疗保障体系建设

　　当前医疗保障体系建设重点：城镇职工基本医疗保险扩面90%以上和待遇提高到80%、城镇居民基本医疗保险“765”工作目标的实现、普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作，进一步推进医疗保险付费方式改革，着手解决困难企业职工参保问题，开展城乡一体化医疗保险制度试点。

国家公务员实行医疗补助：

　　实施范围：原公费医疗享受人群、实施国家公务员制度的单位、依照国家公务员制度管理的单位、参照国家公务员制度管理的单位、审判机关与检察机、其他原享受公费医疗的事业单位可参照执行。(筹资标准=总支出水平-基本医疗保险筹资水平;经费管理：专款专用、单独建账、单独管理)

　　鼓励建立企业补充医疗保险:有条件的企业均可建立，国家给予一定的鼓励政策(补充保险费在工资总额4%以内的部分可从成本中列支)、解决基本医疗保险以外的医疗费用。

　　实行大额医疗费用补助办法：解决统筹基金封顶线以上的医疗费用(发生的人群约点)，基金来源多渠道：24—60元/人/年，多由社会保险经办机构管理，具体由地方人民政府决定，与基本医疗保险同步实施。

　　离休人员实行特殊医疗保障：不参加医疗保险，原医疗待遇不变(规定范围内的医疗费用实行实报实销)，建立财政支持机制(资金由原渠道—财政和企业解决，原渠道有困难，财政给予帮助解决)，建立医药费保障机制(企业和原未享受公费事业单位：单独统筹、行政和原享受公费事业单位：纳入统筹或不变)。

　　当前医疗保险工作重点：确保所有地区年底前保持在城镇职工、城镇居民97%以上，合作医疗93%以上;全面贯彻《社会保险法》;开展门诊统筹试点;推进医疗保险付费方式改革;完善市级统筹;强化医疗保险各项管理;建立城乡一体化医疗保险制度。