农村医改百年历史回顾

农村医改百年：“中国模式”震撼世界

　　国农村医改：民国医疗全靠自费 江苏首开融资先河

　　医疗改革一直是民众关心的话题，而占中国总人口数过半的农村医改百年历程，不仅给世界提供了独一无二的范例，也为未来中国医改提供了宝贵经验。本策划内容摘自王绍光著《中国 治道》，人民大学出版社。

回顾中国农村医改：民国医疗全靠自费 江苏首开融资先河

　　20世纪初，大约85%以上的中国人居住在乡下，那里的医疗卫生状况相当原始。1928年，南京国民政府成立后，其改造农村医疗状况的规划看似雄心勃勃。1934年卫生署颁行《县卫生行政方案》，规定县设卫生院，区设卫生所，每村配置卫生员;1937年3月，卫生署进一步公布了《县卫生行政实施办法纲要》。40年代初，国民党五届八中全会通过了《实施公医制度以保证全民健康案》，声称“全民健康完全由政府负责”，“医疗卫生事业完全由国家经营，所需经费均由国库或地方自治经费项下支给，全国民众都有无条件享受之权利”。其后，卫生署颁布政令，摆出在全国推行公医制度的架势;连《中华民国宪法》第157条也明文规定，“为增进民族健康，应普遍推行卫生保健事业及公医制度”。

　　虽然，政府的公文规定看似天花乱坠，而实际上，它从没有把卫生事业当作一件大事。在“黄金十年”最好的1936年，国民政府对卫生的投入仅占政府全部财政支出的0.7%。无怪乎，乡村卫生机构依然寥若晨星。直到1947 年，全国农村只有1397家县卫生院，18家县卫生所，352家区卫生分院，783家乡镇卫生所，医师2569人，护士3530人，助产士1469人，检疫人员1755人，病床11226张。 即使这区区1400余家县乡两级卫生机构，也面临严重的经费短缺问题。 至于规划中的村卫生员，更是不见踪影。 相对四亿多农村居民的医疗保健需求而言，这种完全由国家财政融资、由国家经营的公医制度不过是杯水车薪而已。在资源短缺的背景下，完全由国家财政融资为4亿多农村居民建立公医制度无异是痴人说梦。

　　实际上，在整个民国时期，个人付费是中国广大农村唯一的医疗融资方式。由于农民普遍贫穷，负担不起医疗费，他们得了病，根本不敢去看医生;即使凑得出钱来，也很难找到医生。 例如，创造出著名“定县模式”的哈佛大学公共卫生学院毕业生陈志潜注意到，在离北京不过200余公里、靠近平汉铁路的河北省定县，40万居民中，没有一名西医;在全部472个村庄中，有220 个村完全没有任何医生和医疗设备;在其它252 个村，每村也只有一个没有经过任何正规培训的自封的中医;定县病死人数中有三分之一没有经过任何医药治疗。

　　倒是在中国最富庶的江苏省，1936 年2 月，由省立教育学院主办的无锡惠北实验区在小园里村进行了乡村医疗融资实验，其主要内容是每人每年缴纳3 角钱的保健费，换取全年享受的免费医疗、注射预防针和种牛痘等权利，与后来的农村合作医疗有些相似。不过，该村很小，只有25 户，137 口人。如果仅靠村民缴付保健费，总共每年只能融资41.1元。在这么小的范围内靠这么点钱分摊健康风险，是否可行?该实验有没有外来基金资助?可惜唯一提到这项实验的文章对此语焉不详， 可见其生命力与影响力十分有限。

　　由于绝大多数人的健康没有保障，解放前，中国的婴儿死亡率高达250‰， 人均预期寿命则只有35岁左右，相当于美国1780年代的水平。

农村医疗差毛泽东震怒 一年四批卫生部

　　毛泽东在1945年指出：“所谓国民卫生，离开了三亿六千万农民，岂非大半成了空话?” 至于如何解决广大农民的医疗卫生问题，那时共产党只有一个粗略的思路，既是走合作的道路。毛泽东指出，“目前我们在经济上组织群众的最重要形式，就是合作社”;他认为，“这是人民群众得到解放的必由之路，由穷苦变富裕的必由之路”。 在延安时期，各种形式的合作社已经出现，包括生产合作、消费合作、运输合作、信用合作等。在这个背景下，陕甘宁边区也出现了医药合作社。

　　最早的医药合作社被叫做“保健药社”，筹建于1938年，由陕甘宁边区政府民政厅领导，由西北局保健委员会和民政厅共同投资。除了总社之外，保健药社还在延川、清涧、绥德、吴堡等20个市、县设立了26处分社。这种药社是一个医疗服务机构，实行制药(主要是中草药)、看病、卖药三位一体的运行模式。虽然，它们对抗日军人家属实行九折优惠，对灾民实行免费治疗、免费吃药，但主要还是靠个人付费。1944年，延安等地爆发伤寒、回归热等流行病。为了满足广大群众的医疗要求，边区政府委托当时的商业销售机构—大众合作社代办成立了“卫生合作社”。卫生合作社总社设在延安，各县、乡设43个分社，其资金主要由大众合作社与保健药社筹集，并吸收民间团体及私人股金。与保健药社一样，卫生合作社也是医疗服务机构，虽然收费低廉，但还是要求个人付费。简而言之，在新中国建立以前，合作的理念已进入医疗领域，但医疗融资方面的合作仍付之阙如。

　　新中国建立后，在1950 年8月召开的第一届全国卫生工作会议确定了医疗卫生工作方针，其中第一条就是“面向工农兵”。到1952年底，全国县级卫生机构已从1949年的1400余所增加至2123所，遍及全国90%以上的地区。在基层乡村，政府的主要策略是鼓励个体中西医组建了联合诊所，为农民提供医疗服务。但直到1955年前，中国农村基本上实行的还是自费医疗制度;在医疗融资方面，没有明显变化。不过，农村医疗卫生方面需要合作的理念开始萌芽了。

　　1955年席卷中国农村的合作化高潮对发展提供医疗服务的农村基层卫生组织是个极大的促进。在其后短短2-3年的时间里，全国5万多个乡镇都设立了联合诊所或区卫生所，多数农业合作社也都设有卫生室(站)，配备有不脱产的卫生员、接生员， 为提出“农村卫生工作网”的概念奠定了基础。 更重要的是，农业合作化成为合作医疗的催化剂：生产、资金、农具、技术上的互助合作启发农民把互助合作扩大到医疗融资领域。张自宽的观察可谓一语破的：“没有农业合作化运动就不会有农村的合作医疗运动”。

　　1960年2月2日，向各省、市、自治区党委转发卫生部的报告及其附件，并要求各地参照执行，但并没有马上引起各地政府足够重视。 据毛泽东了解，“大多数省、市、区党委第一书记没有看这样一个很重要而又写得很好的文件，也没有发到各级党委党组和人民公社去”。为此，他于3月16日为中央起草了《关于卫生工作的指示》，强调“中央现在提醒同志们，要重视这个问题”，“各省、市、地、县、社要由党委第一书记挂帅，各级党委专管书记和有关部门党组书记也要在党委第一书记领导之下挂起帅来;立即将中央二月二日批示的文件发下去，直到人民公社”。 最高领袖的直接干预有力地促进了农村合作医疗在全国范围的推广。从此，集体保健医疗便成为中国农村的一项基本制度，无论是地处江南鱼米之乡的浙江， 还是远在西北边陲的新疆都不例外。 根据长期追踪研究农村合作医疗制度的安徽医科大学卫生管理学院估算，全国行政村(生产大队) 举办合作医疗的比重，1958年为10%，1960年为32%，1962年上升到46%。

　　同样是在大跃进运动中，农村卫生服务提供体系得到进一步发展。县医院得到进一步加强;人民公社将国家举办的区卫生所和农业社的保健站整合为公社卫生院;生产大队把联合诊所和村保健站变成大队卫生室，生产小队配“三员”(保健员、接生员和保育员)，形成了一个比较完整的农村医疗卫生体系。

　　“据1964年统计：在卫生技术人员分布上，高级卫生技术人员69%在城市，31%在农村(县和县以下)，其中在县以下的仅占10%。中级卫生技术人员城市占57%，农村占43%，其中在县以下的仅占27%。中医则大多数在农村。农村的中西医不仅按人口平均的比例大大低于城市，而且多数人的技术水平很低。在经费使用上，全年卫生事业费9.3亿元中，用于公费医疗的2.8亿元，占30%，用于农村的2.5亿元，占27%，其中用于县以下的仅占16%。这就是说，用于830万享受公费医疗的人员的经费，比用于5亿多农民的还多”。这种局面让中共最高当局十分不满。1965年5月26日，在同卫生部负责人崔义田、史书翰、计苏华等谈话时，刘少奇便指出：“现在的医药卫生工作只是面向一亿左右的城市人口，全国70%的医务人员是集中在城市，占五亿多人口的农村中医务人员和药品都很少，为了解决卫生工作面向农村，药品供应要研究，如何把供应点深入农村”。 毛泽东更是对此感到震怒，并在一年内第四次对卫生部作出严厉批评。1965年6月26日，在同他身边的医务人员谈话时，毛泽东斥责“卫生部的工作只给全国人口的15%工作，而且这15%中主要还是老爷。广大农民得不到医疗，一无医院，二无药。卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部、或老爷卫生部、或城市老爷卫生部好了”，并号召“把医疗卫生的重点放到农村去”。这就是著名的“六二六指示”。 其后，7月17日，刘少奇听取了卫生部负责人钱信忠、张凯、贺彪、郭子化、崔义田、史书翰等关于医务工作如何为农村服务问题的汇报。 毛泽东又于7月19日和8月2日两次与卫生部负责人谈话，主要谈农村卫生工作。8月份，中央政治局还专门开会讨论了卫生工作。 中共最高领导人如此密集地议论农村医疗卫生工作，是空前绝后的。

　　有些人想当然地断定，毛泽东的“六二六指示”“使1962年后几乎处于停顿状态的合作医疗制度出现了回升发展的重要契机”， “激起了全国上下对农村医疗卫生工作的极大重视，在50年代中期出现的农村合作医疗制度由此推开”。 其实不然。虽然1965年前后毛泽东及其他中央领导人对农村医疗卫生表现出前所未有的关注，但他们的关注点集中在为农民提供医疗服务和为农村培养三种卫生人员上;而组织巡回医疗队到农村去是逐步实现这两个目标的关键。巡回医疗队为农民治病并不是完全免费，而是“应按当地合理收费标准收取费用”。如果农民交不起医药费怎么办?当时的做法是，“贫下中农出不起医药费的可以减免。减免费用，应当首先在社、队公益金中解决。社、队公益金中解决不了的，经过工作团审批，在工作团掌握的社会救济费中解决;非重点社教地区，由民政部门掌握的社会救济款内开支”。换句话说，毛泽东“六二六指示”并没有给农村医疗融资的格局带来多大变化，尽管大规模派遣城市巡回医疗队，大规模培训不脱产、半脱产的农村基础卫生员，两者都有助于降低农村医疗卫生的成本，为普及医疗融资合作铺平了道路。

中国医疗模式受联合国肯定：平均国民年龄从35飙升到68岁

　　合作医疗真正在全国农村得以普及是1969年以后的事。1968年7月底，毛泽东派工人宣传队进驻各大专院校，它标志着文革大规模群众运动阶段的终结。与此同时，针对当时宣传工作中出现的“假、大、空”现象，毛泽东作出了“典型宜多，综合宜少”的指示，提出要用先进的典型，来推动全国的各项工作。

　　医疗融资方面的合作医疗是中国农村初级卫生保健体系“三大法宝”中最关键的法宝。有了它，县乡村三级医疗卫生网和赤脚医生才能实现低成本、广覆盖的效果;没有它，即使不缺医、不少药，也会出现看不起病的问题。七十年代，中国还不富裕，但随着合作医疗的普遍建立，赤脚医生和三级卫生网充分发挥了各自的优势，有效地为广大农村居民提供了基本的医疗卫生保障，使中国人民的健康指标大幅改善，平均预期寿命从解放前的35岁增加到了1980年的68岁，婴儿死亡率也从解放前的约250‰减少到1980年的50‰以下。当时中国医疗卫生服务的公平性和可及性受到了联合国妇女儿童基金会、世界卫生组织和世界银行的高度赞誉，例如世界银行的《1993 年世界发展报告: 投资与健康》称中国当年在医疗保障方面取得的成就在低收入国家是“独一无二”的(a unique achievement for a low-income developing country)。 中国当时的低成本、广覆盖的模式也在1978年的阿拉木图会议上受到推崇，成为世界卫生组织在全球范围内推广初级卫生服务运动的样板。

　　回顾毛泽东时代农村医疗状况的变迁，它从无医无药走到缺医少药，最后找到了合作医疗这条低成本、广覆盖的途径。在这个过程中，各地的实践起了巨大的作用。 文革中一度盛传，上海川沙县的赤脚医生和湖北长阳县的合作医疗都是“伟大领袖毛主席亲自抓的点”。实际上，它们都是实践在先，抓点在后。群众的实践为决策者提供了灵感，是政策演变的动力源。

　　1976年9月，毛泽东辞世;1977年8月，中共第11次全国代表大会正式宣布文革结束。当时，没有任何人预见到合作医疗将会迅速衰落。恰恰相反，1978年3月5日五届全国人一次会议通过的《中华人民共和国宪法》第一次将“合作医疗”写入宪法，列为国家为保证劳动者健康权利需要逐步发展的事业。当年12月，中共第十一届三中全会召开，拉开了改革的序幕。一年以后，1979年12月15日， 卫生部、农业部、财政部、国家医药管理总局、全国供销合作总社联合发布了《农村合作医疗章程( 试行草案)》。这是政府部门第一次发布关于农村合作医疗的正式法规性文件，标志着合作医疗的制度化。它将合作医疗定义为“人民公社社员依靠集体力量，在自愿互助的基础上建立起来的一种性质的医疗制度，是社员群众的集体福利事业”，并承诺“根据宪法的规定，国家积极支持、发展合作医疗事业，使医疗卫生工 作更好地为保护人民公社社员身体健康，发展农业生产服务”。 在此前后，主席华国锋、副主席叶剑英都明确要求，“巩固和发展农村合作医疗事业”。

　　改革开放后一度遍布全国的合作医疗迅速偃旗息鼓，最重要的原因是合作医疗所依托的经济基础发生了变化。八十年代担任卫生部长的钱信忠说的一针见血：“没有农业合作化运动就不会有农村的合作医疗”。这句话不仅揭示了合作医疗兴起的条件，也点明了合作医疗存活的条件。只有在集体经济的制度环境下，合作医疗的资金才能直接从集体经济中提留，保证了筹资途径畅通。七十年代末推行家庭联产承包责任制后，尤其是人民公社解体以后，在广大农村，家庭成为农业生产经营的基本单位，除少数地区有集体所有的乡镇企业外，大部分乡村的集体经济十分薄弱，甚至完全不存在。在这种情况下，除非形成新的医疗融资渠道，用提留集体公益金的方式来扶持合作医疗，在很多地方已经失去了可行性。

　　八十年代前期，有些文件甚至千方百计试图避免使用“合作医疗”这四个字，而是代之以其它名词，如“集资医疗”。由于中央态度暧昧，各级领导对扶持合作医疗也没有兴趣。用农民的话说，“上面不喊了，中间不管了，下边就散了”。安徽医大的调查也表明，各地领导干部的态度是决定合作医疗能否坚持的关键因素。