西安大病医保细则解读

西安大病医保

　　西安大病医保细则公布，西安大病医保报销范围及要求有哪些?小编为您整理西安大病医保相关信息。

　　西安市关于开展城乡居民大病保险试点工作的实施方案

　　为减轻城乡居民大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题，建立健全多层次的医疗保障体系，根据《国家发展改革委等六部门关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2015〕2605号)和陕西省发展改革委等六部门印发《关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案》的通知(陕发改医改〔2015〕1793号)要求，结合我市实际，现就开展城乡居民大病保险试点工作制定本实施方案：

一、开展城乡居民大病保险工作的基本原则

　　(一)坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，加强制度之间的衔接，形成合力。

　　(二)坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

　　(三)坚持责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则，合理测算、稳妥起步，规范运作，保障资金安全，实现可持续发展。

二、工作目标

　　完成大病保险工作试点，推进新农合市级统筹。初步建立城乡居民大病保险市级统筹制度，实际支付比例不低于50%;“十二五”期间，逐步健全城乡居民统筹的多层次的医疗保障体系，实现基本医疗保险与大病保险、重特大疾病医疗救助医疗保障体系的无缝衔接;力争到“十二五”末，城乡居民医疗保险实际支付比例逐步提高到不低于70%。

三、工作任务

　　(一)城乡居民大病保险享受对象和范围界定

　　凡参加我市城镇居民医保、新农合并全额缴费的参保(合)人，均纳入大病保险统筹(农村新生儿出生当年，随参加新农合母亲享受基本医保及大病保险待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用)。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要保障参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保和新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。城乡居民大病保险补偿按照自然年度运行，每年1月1日至12月31日住院就诊的参保(合)城乡居民享受当年度城乡居民大病保险补偿政策。

　　(二)城乡居民大病保险筹资机制

　　1.筹资标准。筹资标准由招标确定(20元-25元)，以后将根据我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，适时调整大病保险的筹资标准。

　　2.资金来源。大病保险资金从城乡居民医保年度筹资时新增的政府补助资金中提取。

　　3.统筹层次和范围。开展大病保险首先实行城乡居民市级统筹，提高抗风险能力。逐步建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的大病保险制度。

　　(三)大病保险起付标准及支付比例的设定

　　我市城乡居民大病保险起付标准为：一个医疗年度内，城镇居民基本医疗保险参保人员个人负担的合规医疗费用累计超过1.5万元、新农合参合人员个人负担的合规医疗费用累计超过8000元以上部分均可享受大病保险补偿政策。超过起付标准的个人自付费用部分按分段比例累进补偿。自付1.5万元(新农合为8000元)(不含)-5万元(含)部分按50%予以补助;自付5万元(不含)-10万元(含)部分按60%予以补助;自付10万元(不含)以上部分按80%予以补助，限额不设封顶线。

　　(四)资金管理

　　大病保险费由医疗保险经办机构按照年度参保人数和人均筹资标准核算当年城乡居民大病保险费，统一上缴市财政社保专户(大病基金账户)，市财政局根据大病保险资金使用情况及医疗保险经办机构意见，逐笔将大病保险费拨付给承办城乡居民大病保险的商业保险公司。

　　(五)不予支付事项

　　1.门诊(含门诊慢性病等)、急诊门诊。

　　2.未经医保部门批准，在本市非定点医疗机构住院(急诊住院除外)。

　　3.生育、计划生育及因工(公)负伤类的医疗。

　　4.在零售药店购药。

　　5.使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品以及《国家基本医疗保险药品目录》明确规定的单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材。

　　6.各类器官、组织移植的器官源及组织源。

　　7.人工器官和体内置放材料，超过城镇基本医疗保险限价规定两倍以上部分。

　　8.超过国家、省市物价部门规定及城镇基本医疗保险规定的待遇标准。

　　9.对突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救。

　　10.西安市城镇基本医疗保险诊疗项目和范围中明确不予支付的项目。

　　(六)城乡居民大病保险的承办方式

　　1.采取向商业保险机构购买大病保险的方式。市卫生局、市人力资源社会保障局、市财政局、市发改委等部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求。市政府通过招标选择一家商业保险公司，报省医改领导小组办公室审定后，以市政府名义与保险公司签订承办合同。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后签订合同，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。做好与民政救助等现行政策的衔接。

　　2.商业保险机构基本准入条件。执行国家及陕西省统一制定的招标准入条件。(1)符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;(2)在中国境内经营健康保险专项业务5年以上;(3)具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，并提供业务、财务、信息技术等支持;(4)配备一定数量的医学等专业背景的专职工作人员;(5)能够实现大病保险业务单独核算。

　　3.规范细化大病保险合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，规范招标程序。招标主要包括人均保费、具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。保险合同依照省合同范本，明确双方的责任、权利和义务，合作期限为1年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保(合)人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率(盈利率及管理成本合计控制在3%以内)，建立以保障水平和参保(合)人满意度的考核办法和大病保险基金超额结余及政策性亏损的动态调整机制。

　　4.加强大病保险赔付工作监管。城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗主管机构要配合商业保险公司做好大病保险的赔付工作，提供必要的信息、经办服务。同时加强对商业保险公司赔付工作的监督管理。

　　5.不断提升大病保险管理服务的能力和水平。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算。加强城镇居民医保、新农合经办服务的信息化建设，做好与大病保险的衔接，力争达到“一站式”即时结算服务，简化报销手续，确保群众方便及时地享受大病保险待遇。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保(合)人提供异地结算等服务。依规及时合理地向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上提供多样化的健康保险产品。

　　(七)完善大病保险监管体系，明确部门监管职责

　　1.加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保(合)人权益。医改领导小组办公室要发挥统筹协调作用，做好跟踪分析、监测评价、监督考核等工作，定期组织对商业保险公司赔付情况进行审核。市人力资源社会保障局、市卫生局作为城镇居民基本医保、新农合主管部门，做好基本医保与大病保险的衔接，通过日常抽查、复核、建立投诉受理渠道，在市城镇居民基本医疗保险、新农合主管部门设立举报电话等方式进行监管，对赔付率、保障水平达不到要求的，应及时提出整改意见，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。城镇居民医保及新农合经办机构应提供基本医保报销信息，维护参保(合)人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。市财政局对基本医保基金向商业保险机构购买大病保险应严格遵守省财政厅出台的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计，对违规违纪行为进行查处。

　　2.强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。市卫生局、市人力资源和社会保障局要充分发挥商业保险机构医疗保险机制的作用，协同推进支付方式改革，规范医疗行为，控制医疗费用。

　　3.建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。市医改工作领导小组(办公室)定期召开工作会议，听取相关部门汇报，审定大病保险相关政策，监督检查大病保险制度落实情况，建立通报考核制度。