2019年起省内异地医保可直接结算的问题解答

三部委：起省内异地医保可直接结算全面实现

　　人社部、财政部、卫计委近日联合印发了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》，提出基本医疗保险将实现省内异地住院费用直接结算，实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。

　　三部委要求：各省要建立完善省级异地就医结算平台，支持省内统筹地区之间就医人员信息、医疗服务数据以及费用结算数据等信息的交换，并通过平台开展省内异地就医直接结算工作。

　　人社部医疗保险司负责人表示，指导意见提出了分层次推进医疗保险异地就医费用结算的思路，要求以全面实现市域范围内医疗费用直接结算为目标，做到基金预算、筹资待遇政策、就医管理的统一和信息系统的一体化衔接，努力做到“同城无异地”。

　　这次文件还提出了相应的工作目标，要基本实现市级统筹区内就医直接结算，规范和建立省级异地就医结算平台;将基本实现市级统筹区内和省内异地住院费用直接结算，建立完善国家和省级异地就医结算平台;全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。

　　文件提出跨省异地就医费用直接结算的重点人群是异地安置退休人员，指按照户籍政策取得居住地户籍的长期居外退休人员，主要是退休后随子女居住的老人。他们普遍年龄大、医疗负担重，长期不返回参保地，异地就医报销时的“跑腿”和“垫支”问题对他们的影响最大，因此对异地就医费用直接结算的需求最为迫切。同时，这部分人群界限相对比较清晰，也有利于跨省异地就医工作的稳妥起步。

　　下一步，结合户籍和居住证制度改革的推进，有条件的地方可以在总结经验的基础上，探索将其他跨省异地居住人员纳入住院医疗费用直接结算范围。

　　以下为人社部网站公布的答问全文：

　　请简要介绍一下《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》出台的背景情况。

　　近年来我国基本医疗保险制度得到了长足的发展，全民医保基本实现，保障水平逐步提高，服务能力明显提升。目前，各地普遍实现了统筹地区内基本医疗保险医疗费用直接结算，解决了参保人员看病先垫付资金、再到医保经办机构报销的问题。为解决参保人员异地就医时的医疗费用结算问题，2009年人社部印发了《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》(人社部发〔2014〕190号)。各地按照文件精神积极探索，取得了一定的成效，积累不少经验。目前，已有27个省份建立了省内异地就医结算平台，其中有22个省份基本实现了省内异地就医直接结算;一些地方通过点对点联网结算、委托协作等办法，进行了跨省异地就医的探索。

　　然而，从全国范围来看，异地就医结算工作推进中依然存在不少问题：一是部分地方尚未实现市级统筹，市域范围内还未做到直接结算;省内异地就医结算尚不规范;跨省异地就医结算缺少顶层设计和协调。二是异地安置退休人员住院费用结算存在手续复杂、垫付压力大等问题。三是异地医疗行为缺乏监管，通过伪造医疗票据和就医材料等行为欺诈骗取医保基金的情况时有发生。对此，人力资源社会保障部按照党中央、国务院的要求和医改有关部署，在总结地方经验的基础上，会同财政部、卫生计生委共同研究起草了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》，并征求了国务院有关部门和各省(区、市)人社部门的意见。

　　此次异地就医文件提出分层次解决异地就医问题的思路是什么?有什么具体目标?

　　《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》提出了分层次推进医疗保险异地就医费用结算的思路：一是完善市级统筹。要求以全面实现市域范围内医疗费用直接结算为目标，做到基金预算、筹资待遇政策、就医管理的统一和信息系统的一体化衔接，努力做到“同城无异地”。二是规范省内异地就医。各省份要建立完善省级异地就医平台，通过平台开展省内异地就医直接结算工作，建立统一的医保技术标准库，规范异地就医结算办法和经办流程。三是跨省医疗费用结算管理。探索建立国家级异地就医结算平台，逐步实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，并做好异地转诊、异地急诊人群的就医管理。

　　与分层次推进的思路相适应，这次文件也提出了相应的工作目标，明年将基本实现市级统筹区内和省内异地住院费用直接结算，建立完善国家和省级异地就医结算平台;全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。在此基础上，有条件的地区可以加快工作节奏，积极推进。

　　文件之所以强调分层次推进异地就医工作，并提出阶段性工作目标，主要是考虑到当前我国医疗资源配置还很不平衡，分级诊疗模式尚未建立，医保基金支撑能力也比较有限，解决异地就医问题不可能一步到位、一蹴而就，应调动各方面积极性，充分利用各级资源，避免因过分强调就医和结算的便利性而加剧就医人员向大城市、大医院过度集中，导致医疗费用过快增长，影响基本医疗保险制度的长期可持续发展，最终影响广大参保人员医疗保障待遇。

　　文件提出跨省异地就医费用直接结算的重点人群是异地安置退休人员，这类人员的具体范围是什么?为什么要以这部分人员作为重点?

　　异地安置退休人员是指按照户籍政策取得居住地户籍的长期居外退休人员，主要是退休后随子女居住的老人。他们普遍年龄大、医疗负担重，长期不返回参保地，异地就医报销时的“跑腿”和“垫支”问题对他们的影响最大，因此对异地就医费用直接结算的需求最为迫切。同时，这部分人群界限相对比较清晰，也有利于跨省异地就医工作的稳妥起步。因此，《指导意见》明确以这部分人群作为跨省异地就医直接结算的重点人群。

　　下一步，结合户籍和居住证制度改革的推进，有条件的地方可以在总结经验的基础上，探索将其他期跨省异地居住人员纳入住院医疗费用直接结算范围，为广大参保人员提供更好的医保结算服务。

　　跨省异地安置退休人员在进行医疗保险费用直接结算时有什么特殊政策?由于目前医疗保险信息系统还不完善、技术标准尚不统一，为了便于直接结算，《指导意见》对跨省异地安置退休人员规定了一些特殊政策，主要有三个方面：一是支付范围原则上可以执行居住地的“三目录”范围。这样有利于异地安置退休人员居住地的医生根据平时习惯给异地安置退休人员诊治，也有利于避免因支付范围不同而增加参保人员负担。二是支付比例执行参保地本地就医的支付比例，不执行转外就医支付比例。三是经本人申请，异地安置退休人员个人账户资金可以划转给个人，供门诊就医、购药时使用。

　　文件对利用虚假医疗票据骗取医保基金的情况有什么针对性的规定?

　　一些不法分子利用异地就医时医保信息不联网的漏洞欺诈骗取医保基金的情况确实存在，这其中既有参保人员个人行为，也有专门的犯罪团伙参与其中，甚至还有个别医院提供真的医疗发票参与骗保。对此，地方医保经办机构采取了多种措施严加防范，但由于各地医疗票据格式、形状相差太大，即使专业人士也很难识别，经办机构向外地医疗机构核实费用真实性的难度也很大，因此确实难以杜绝。针对这个问题，《指导意见》分异地就医的不同类型提出了要求：对于登记备案的异地安置退休人员，居住地社保经办机构将他们纳入统一管理，逐步与本地参保人一样，提供相同医疗保险服务和医疗行为监控。对于异地转诊人员，参保地社保经办机构要建立与就医地之间的协作机制，由就医地经办机构协助进行医疗票据核查等工作。对于临时异地急诊人员，参保地认为有必要对费用真实性进行核查的，就医地社会保险经办机构也要予以协助。今后，全国范围内医疗保险经办机构的协作将逐步加强，信息系统进一步完善，在方便广大参保人员就医结算的同时，将有效地遏制和防范伪造医疗票据进行欺诈骗保等行为。

　　文件对于各地贯彻落实这项工作提出了什么要求，如何保证政策落地?

　　《指导意见》出台后，下一步的重点工作就是抓好落实。文件中对于人力资源社会保障、财政、卫生计生等部门在异地就医工作中承担的主要职责提出了明确的要求，此外，人社部还将召开视频会议进行专门部署，并适时组织培训。各级人力资源社会保障部门负责牵头此项工作，制定工作计划，做好组织落实，完善相关业务规程和业务标准规范，加快推进异地就医平台建设，为异地参保人员提供优质的医疗保险管理服务。

　　在工作推进中，将注重与各地的沟通，针对出现的问题和困难加强指导，做好协调，确保有关政策落地。