天津市医疗保险和生育保险工作要点

　发布机构:天津市人力资源和社会保障局

　　文　　号:津人社办发〔2015〕38号

　　发文日期:2015-03-14

关于印发天津市医疗保险和生育保险工作要点的通知

各区、县人力资源和社会保障局，市社会保险基金管理中心，市医疗保险监督检查所及有关单位：

　　现将《天津市医疗保险和生育保险工作要点》印发给你们，请认真贯彻落实。

　　3月11日

　　天津市医疗保险和生育保险工作要点

　　全市医疗保险和生育保险工作的总体要求是：以十八届三中、四中全会精神为指导，全面落实全市人力社保工作会议部署，坚持改革创新和依法行政，坚持保障和改善民生，完善制度体系，加强精细化管理，优化经办程序，夯实发展基础，推动医疗保险和生育保险事业可持续发展。

　　一、围绕基金平衡，深入推进医保付费制度改革

　　继续全面准确落实医保总额管理办法，坚持公正、公开、透明，坚持总量控制，做好度基金清算和度基金分配。建立医疗保险总额管理考核体系。制定糖尿病门特鉴定中心考核办法和糖尿病门特人头付费考核管理办法。以基层定点医疗机构为主，逐步推广糖尿病门特人头付费制度。加快制定其他门特病按病种按人头付费的办法，成熟一个推广一个。

　　二、全面梳理职工基本医疗保险制度，落实依法行政要求

　　组织医保各部门从政策、经办、监管三个方面系统梳理现行职工医保相关政策，依据《社会保险法》和《天津市基本医疗保险规定》完善职工医保政策体系，并制定出台相应的实施细则和经办管理办法。

　　三、配合深化医改工作，做好医疗保险管理服务

　　出台支持滨海新区公立医院改革的医保配套政策。适应药品价格改革要求，研究出台完善医保药品支付标准的政策措施。按照全市统一部署推动村卫生室医疗保险联网结算。

　　四、加快“两定三目”标准化建设，提升精细化管理水平

　　研究借鉴招投标模式，调整完善新增定点医疗服务机构管理办法。开发医保“两定”网管系统，实现对“两定”信息的常态化管理。探索医保药品编码系统在医保监督、药品使用状况评估方面的应用。着手开发诊疗项目的编码系统。制定医用耗材的准入目录，并进行编码系统开发。制定院内制剂、中药饮片管理目录。

　　五、改进监管服务方式，推进维护就医诊疗秩序

　　升级改造医保实时监控系统，实现行为监管与费用趋势监控并重。启用现场执法移动终端，实现网络监控与现场监管的有机结合。实现医疗(工伤)保险住院医疗费用实时监控。探索开展村卫生室刷卡就医实时监控。继续开展医保专项检查，实现“技防网、法防网、群防网”的三网融合。落实人社部和公安部加强社会保险欺诈案件查处和移送工作要求，建立案件移送机制。启动门诊药品拆零销售工作试点。

　　六、全面实现住院费用每日上传和医疗费用智能化审核，优化审核模式

　　以每日上传费用清单作为参保患者出院结算依据，狠抓上传数据质量，做好审核规则库的制定和维护。研究跨年度住院费用结算记账方法，实现跨年度住院费用一次结算、一次审核。

　　七、贯彻异地就医结算要求，加快信息化平台建设

　　按照京津冀协同发展重大战略部署和人社部等部门做好异地就医医疗费用结算工作的要求，会同京冀研究异地就医结算平台，完善异地就医结算管理政策和运行机制，研究开发信息化管理系统。

　　八、完善生育保险制度，提升管理效率

　　落实生育医疗费付费新办法，由按定额付费改为按产次付费，标准为职工每产次3800元、居民每产次2280元，同时将居民生育保险报销水平由按照职工生育保险待遇的50%调整为60%。研究生育津贴社会化发放政策。进一步完善城乡居民生育保险政策体系，为提升生育保险立法层次做好准备。

　　九、开展医保政策评估，评价制度运行绩效

　　探索建立医保政策评估和问效机制，重点评估医保基金总额预算管理、糖尿病人头付费、生育保险和医保药品等政策执行效果。建立适合政策评估的统计分析软件系统。通过评估，探索建立专家论证、公众参与、风险评估的医保决策机制。

　　十、创新参保缴费方式，提高医疗生育保险覆盖面

　　探索全民参保登记制度，在单位职工通过网上缴费的基础上，积极推动城乡居民网上缴费。提前做好度城乡居民，特别是学生儿童参保工作。年末，医疗保险参保人数要达到1025万人，参保率稳定在95%以上。生育保险参保人数要达到779万人。

　　十一、落实新的筹资标准，提高基金保障能力

　　自今年开始，将用人单位医保费率由10%调整为11%，其中公务员单位和参照公务员法管理单位费率由9%调整为11%;困难企业和城镇个人费率由7.3%调整为8%。度居民参保的人均政府补助提高150元，达到670元，个人缴费水平同步提高10元，学生儿童为70元，成年居民分别为90元、320元和620元。按照国家和本市部署，及时研究确定居民医保筹资标准。

　　十二、增强居民医保管理能力，提高管理效能

　　贯彻实施居民医保若干意见和经办管理办法。加强学生医保服务中心建设，提升服务水平。规范学生医保中心社保卡管理工作。提高学生医疗费垫付报销效率。配合公立医院改革，将城乡居民门急诊就医范围扩大到开展公立医院改革的二级医院。

　　十三、加强居民大病保险和意外伤害附加险的管理，规范经办服务

　　做好度居民大病保险和意外伤害附加险资金的清算工作。进一步做好居民大病保险与基本医保、医疗救助制度的衔接，指导承保商业保险公司做好经办服务工作。整合规范学生儿童意外险经办管理，与承保意外伤害附加保险的公司签订度委托管理协议。以重特大疾病为重点，落实大病保险特殊救助机制。

　　十四、完善医疗补助和医疗救助政策，做好经办衔接

　　重新制定公务员医疗补助办法。继续做好城乡医疗救助、优抚对象医疗补助的工作，完善与基本医保、居民大病保险制度的衔接和“一站式”服务。配合民政做好对特殊困难人员每半年一次的医疗救助工作。

　　十五、推进驻津单位统筹管理，落实市级统筹

　　会同市财政、国资委制定部分行业企业医疗保险纳入全市统筹管理实施办法。

　　十六、加大宣传培训和科研力度，提高舆论先导和决策科学性

　　在局宣传部门的指导下，运用医保研究会媒体平台，对新政策、新措施和重点工作开展深入、系统地宣传。继续做好老年护理保险、医保诚信管理机制等医保课题研究。

　　十七、全力做好建议提案答复，保证办理质量

　　按时保质完成“两会”代表委员的建议和提案答复工作，会办件保证电话沟通，主办件和单独办理件保证电话和见面沟通，确保满意率100%。适时召开由部分代表委员参加的医保建议提案办理专题会议。

　　十八、发挥区县人力社保部门职能作用，做实基层医保管理

　　做好居民参保、“两定”管理、宣传培训等方面的工作。以居民医保服务中心为基础，在部分区县探索增加医保监督检查职能试点。

　　十九、从细微抓起，做好常规基础工作

　　做好“两定”及药品目录异名库信息维护工作。做好缴费困难的用人单位的核实工作，确保退休人员医保待遇不受影响。做好用人单位医疗保险缴费“大病”转“统账”费率调整工作。建立多部门处理信访问题例会制度，及时化解矛盾。