2019年玉溪市城镇居民基本医疗保险暂行办法(二)

第四章基本医疗保险待遇和医疗费用结算

　　第十六条城镇居民基本医疗保险统筹基金支付医疗费用设立最高支付限额、起付标准和个人自付比例。

　　(一)城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额：一个统筹年度内基本医疗保险基金支付医疗费最高限额为每人每年1.5万元。超过最高支付限额以上的医疗费用，医保统筹基金不予承担，由个人或大病补充医疗保险、社会救助等渠道解决。

　　(二)城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准，按定点医疗机构分为三类：

　　一级定点医疗机构起付标准为100元(指市县区医保确定的一级医疗机构、社区卫生服务机构及乡镇卫生院);

　　二级定点医疗机构起付标准为300元(指市县区医保确定的二级医疗机构);

　　三级定点医疗机构起付标准为500元(指市级医保确定的三级及其以上医疗机构)。

　　在一个统筹年度内，从第二次起及其以后住院的起付标准一级降50元，二、三级住院起付标准分别降低100元。

　　城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额和起付标准需要调整时，由市劳动和社会保障行政主管部门根据基金收支运行情况提出意见，报市政府批准后执行。

　　(三)城镇居民基本医疗保险按不同医疗机构等级确定个人自付比例。

　　起付标准以上，最高支付限额以下符合城镇居民基本医疗保险规定的住院医疗费用，个人自付比例为：

　　第十七条参保人员患恶性肿瘤门诊(放疗、化疗)、慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)、器官移植后门诊(抗排异治疗)和需长期进行血液透析的特殊病种的患者，其医疗费用(门诊、住院)一个年度内统筹基金最高支付限额提高到每人2.0万元。门诊医疗费，在一个统筹年度内按一次住院费用结算，起付标准为500元，该起付标准不纳入住院起付标准累计。

　　第十八条城镇居民医疗费用实行“复合式”的结算办法进行结算，并按月与定点医疗机构进行结算和按月支付(报销)医疗费用，具体办法另定。

　　第十九条参保居民有下列情形之一的，其就医发生的医疗费用统筹基金不予支付：

　　(一)在国外或港、澳、台地区治疗的;

　　(二)自杀、自残的(精神病除外);

　　(三)因打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚》所致伤病;

　　(四)交通事故、医疗事故等发生的;

　　(五)参保当月(含当月)前发生的;

　　(六)施行美容及整形、保健、安装假肢、义齿、义眼等医疗行为的;

　　(七)属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的;

　　(八)按有关规定不予支付的其他情形。

　　第五章医疗保险管理和基金监督

　　第二十条参保申请人可持户口簿到所属乡镇、社区劳动保障服务所(站)、劳动保障事务代理机构办理参保登记和缴费手续。

　　第二十一条参保人员缴纳的基本医疗保险费，由乡镇、社区劳动保障服务所(站)、劳动保障事务代理机构统一收集后，上缴当地劳动和社会保障部门医疗保险经办机构。

　　第二十二条参保人员患病发生的基本医疗费用报销范围，按照云南省城镇居民基本医疗保险的用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等规定执行。

　　第二十三条城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理。纳入财政专户，专款专用，单独建账，独立核算，不得挤占、挪用。城镇居民基本医疗保险费由劳动保障部门经办机构统一征收。

　　第二十四条医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强基金收支管理，并接受审计、财政、劳动和社会保障等行政主管部门的监督检查。

　　医疗保险经办机构所需经费由财政预算安排，不得从基金中提取。

　　第二十五条设立由政府有关部门、社区及学校、医疗机构、参保人员代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织。医疗保险经办机构应当定时报告城镇居民基本医疗保险基金的收支情况。

　　第二十六条建立对定点医疗机构的监督考核制度。市县区劳动和社会保障行政主管部门会同卫生、财政、监察、发改委、食品药品监督等行政主管部门，对定点医疗机构执行医疗保险政策规定和定点服务协议情况进行考核，根据考核结果给予奖励或者处罚。考核奖励办法由市财政、劳动和社会保障行政主管部门另行制定。

　　第二十七条建立举报奖励制度。市县区劳动和社会保障行政主管部门应当设立并公开监督举报电话和举报箱。对违反城镇居民基本医疗保险规定的可以向市劳动和社会保障行政主管部门举报。举报受理机构应当为举报人保密。

　　对违反城镇居民基本医疗保险规定的行为进行举报，并经查实的，给予举报人一定的物质奖励，奖励办法由市财政、劳动和社会保障行政主管部门另行制定。

　　第六章法律责任

　　第二十八条参保人员通过提供虚假材料等手段骗取财政补贴的，由市县区劳动和社会保障行政主管部门追回损失;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第二十九条定点医疗机构违反城镇居民基本医疗保险规定的，由市县区劳动和社会保障行政主管部门视情节轻重给予通报批评、限期整改、暂停定点资格及依法进行处罚。情节严重的，取消定点资格，两年内不得申报。

　　第三十条违反社保基金管理规定，骗取、套取、截留或者挪用城镇居民基本医疗保险基金的单位和个人，根据有关法律法规的规定，追究责任人员的相应责任;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第七章附　则

　　第三十一条城镇居民基本医疗保险费按年缴纳。本办法实施与当年内参保的，从缴费的次月起享受待遇。

　　第三十二条参保人员具备参加城镇职工基本医疗保险条件的，应转入城镇职工基本医疗保险。

　　第三十三条因重大疫情、灾情和传染性疾病发生的急诊、抢救费用，不列入城镇居民基本医疗保险费基金支付范围。

　　第三十四条建立城镇居民大病补充医疗保险，具体办法由劳动保障行政部门另行制定。

　　第三十五条财政、民政、发改委、卫生、药监、教育、公安、税务、残联、编办、新闻等有关部门和单位应当协同劳动保障行政部门做好城镇居民基本医疗保险的实施工作。

　　第三十六条市县区人民政府应根据实际工作需要，解决经办机构必需的人员编制、业务工作经费和医疗保险信息系统建设维护经费。

　　第三十七条城镇居民基本医疗保险统筹结算年度为当年1月1日至12月31日。

　　第三十八条本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

　　第三十九条本办法自2008年6月1日起施行。