2019年防城港城镇医保最高支付限额上调最新消息(二)

　　第五章　建立门诊统筹和统筹基金
　　第十五条　建立门诊统筹。门诊统筹基金从当年筹集的城镇居民基本医疗保险费总额中提取，主要用于支付门诊医疗费用。
　　(一)参保人员按每人每年50元的标准筹集，筹资标准适时调整。
　　(二)门诊统筹实行定点医疗机构管理，原则上在社区卫生服务机构或基层医疗机构中确定。
　　(三)门诊统筹不建立个人账户，门诊医疗费不设起付标准。
　　第十六条　建立统筹基金。当年筹集的城镇居民基本医疗保险费总额按上述规定划入门诊统筹基金后，余下部分用于建立统筹基金，主要用于支付居民在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的门诊特殊慢性病、住院、学生意外伤害、生育等医疗费用以及参加城镇居民大病保险的费用。
　　第六章　基本医疗保险支付
　　第十七条基本医疗保险支付范围。
　　(一)符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围。
　　(二)符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围。
　　(三)符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。
　　第十八条基本医疗保险不予支付范围。
　　(一)超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用。
　　(二)应当从工伤保险基金中和生育保险基金中支付的医疗费用。
　　(三)应当由第三人负担的医疗费用。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，社会保险经办机构有权向第三人追偿。
　　(四)应当由公共卫生负担的医疗费用。
　　(五)在境外就医的医疗费用。
　　(六)法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。
　　第七章基本医疗保险待遇
　　第十九条　门诊医疗待遇。
　　(一)参保人员在定点社区卫生服务机构或基层医疗机构门诊发生的医疗费用，由门诊统筹基金支付55%，个人支付45%。
　　(二)参加城镇居民基本医疗保险的在校学生，在其具有医疗机构执业许可证并与社会保险经办机构签订定点协议的学校医院(包括卫生所、医务室)发生的医疗费用，个人自付比例原则上不低于10%，具体分担比例由学校医院(包括卫生所、医务室)根据门诊统筹基金收支余情况确定。
　　(三)门诊统筹基金年度最高支付限额为200元/人，超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。最高支付限额适时调整。
　　第二十条门诊特殊慢性病医疗待遇。
　　(一)病种范围。确定冠心病等21种疾病为门诊特殊慢性病，疾病名称详见门诊特殊慢性病医疗待遇表。
　　(二)申报手续。由个人持门诊病历、检查报告单、化验报告单等材料向社会保险经办机构指定的定点医疗机构医保办(科)申报，定点医疗机构医保办(科)初审、汇总后，将资料统一交到社会保险经办机构，由社会保险经办机构每季度组织医疗专家评审1次，从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇，在社会保险经办机构指定的定点医疗机构治疗。门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制，治疗的定点医疗机构一年一定。
　　(三)待遇标准。经批准享受门诊特殊慢性病(含2个病种以上)医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，由统筹基金支付60%，个人负担40%;统筹基金起付标准为30元/人·月，从符合统筹基金支付总额中扣除。
　　(四)最高支付限额。各病种实行统筹基金年度最高支付限额，详见门诊特殊慢性病医疗待遇表。超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。
　　门诊特殊慢性病医疗待遇表

序号	疾病名称	年度最高支付限额（元/人·年）
1	冠心病	2000
2	高血压病（高危组）	2000
3	糖尿病	2000
4	甲亢	2000
5	慢性肝炎治疗巩固期	2000
6	慢性阻塞性肺疾病	2000
7	银屑病	2000
8	精神病（限分裂症、偏执性精神障碍）	2500
9	类风湿性关节炎	2500
10	脑血管疾病后遗症期	2500
11	系统性红斑狼疮	2500
12	帕金森氏综合征	2500
13	慢性充血性心衰	2500
14	肝硬化	2500
15	结核病活动期	2500
16	再生障碍性贫血	12500
17	重型和中间型地中海贫血	12500
18	血友病	12500
19	慢性肾功能不全	30000
20	各种恶性肿瘤	30000
21	器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗	30000

　　(五)门诊特殊慢性病的用药范围由自治区统一制定。
　　(六)门诊特殊慢性病的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。
　　第二十一条急诊留观医疗待遇。急诊留观是指因病情需要，在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。
　　(一)参保人员急诊留观医疗发生符合医疗保险支付范围的医疗费，按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。
　　(二)急诊留观治疗的医疗费与住院医疗费合并计算统筹基金最高支付限额。
　　第二十二条住院医疗待遇。参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，按以下办法分担支付。
　　(一)床位费支付标准。床位费统筹基金支付标准为20元/床·日。床位费低于标准的按实际发生数支付，高于标准的部分由个人支付。
　　(二)统筹基金最高支付限额以下的医疗费实行分担支付，详见统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表。
　　统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表

定点医疗机构级别	统筹基金支付	个人负担
一级以下	85%	15%
一级	80%	20%
二级	70%	30%
三级	50%	50%

　　经社会保险经办机构批准使用的体内置入材料费用﹤5000元的，统筹基金支付40%。体内置入材料费用(含单项医疗服务项目)≧5000元的，统筹基金支付30%。
　　符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员，经社会保险经办机构审批转到北部湾经济区外、自治区内，或转到自治区外住院发生的医疗费，在上表规定基础上，统筹基金支付比例分别降低5%、10%;未经社会保险经办机构审批发生的医疗费，统筹基金支付比例分别降低10%、15%。
　　(三)统筹基金起付标准。年内第一次住院，三、二、一级及以下定点医疗机构个人统筹基金起付标准分别为600元、400元、200元;第二次及以上住院的，个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。
　　(四)年度统筹基金最高支付限额。参保人员在基本医疗保险参保年度内，统筹基金最高支付限额为统计部门最新公布的上年度广西城镇居民人均可支配收入的6倍。超过年度最高支付限额的医疗费，可通过建立城镇居民大病保险等途径解决。
　　(五)跨年度住院医疗费结算。参保人员住院治疗跨自然年度的，以出院结算的时间确定结算年度。
　　(六)出院带药管理。参保人员出院带药量急性病不得超过7天，慢性病不得超过14天。
　　(七)自费药品及项目管理。定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用，不得超过住院医疗费总额的5%。
　　(八)治疗期限。病人长期住院治疗的，每90天计为1次住院，不足90天的按1次住院次数计算。参保人员在急诊留观治疗后直接住院治疗的，其住院从入住留观室之日起计算。
　　第二十三条生育医疗待遇。
　　(一)享受生育医疗待遇条件：在缴纳城镇居民基本医疗保险费期间怀孕生育并符合国家、自治区计划生育政策规定。
　　(二)享受生育医疗待遇不设起付标准，不设共付段，生育医疗费用实行限额支付，单胎顺产的，统筹基金支付1000元;难产、剖宫产、多胞胎生育的，统筹基金支付1500元;纳入年度统筹基金最高支付限额一并计算。
　　第二十四条学生意外伤害医疗待遇。
　　(一)在校学生在本学校校园内或学校组织的活动中以及上下学途中发生的意外伤害事故，年度内发生符合规定的门诊医疗费5000元以下(含5000元)，由统筹基金支付80%。学生意外伤害需住院治疗的，按住院医疗待遇规定比例支付。
　　(二)其他意外伤害发生的医疗费，按照本办法第十八条第(三)项的规定执行。