湖南2019年调整城镇职工医疗保险新政策解读

《通知》明确，湖南将提高职工医疗保险基金支付限额。自1月1日起，结算年度内城镇职工基本医疗保险最高支付限额统一确定为10万元，职工大病医疗互助最高支付限额统一确定为30万元。超过城镇职工基本医疗保险最高支付限额的医疗费用，按规定纳入职工大病医疗互助基金支付。

　　调整职工大病医疗互助缴费标准。自起，各统筹地区职工大病医疗互助缴费在现行标准上统一上调30元，调整后的缴费标准不低于120元/人/年。

　　同时，《通知》鼓励有条件的地区参照城乡居民大病保险制度，积极探索开展城镇职工大病保险制度的试点工作。

　　湖南省人民政府办公厅关于印发

　　《湖南省城乡居民大病保险实施方案》的通知

　　湘政办发[2015]92号

　　各市州、县市区人民政府，省政府各厅委、各直属机构：

　　《湖南省城乡居民大病保险实施方案》已经省人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

　　湖南省人民政府办公厅

　　10月29日

　　湖南省城乡居民大病保险实施方案　

　城乡居民大病保险(以下简称"大病保险")是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。2013年我省大病保险试点启动以来，各试点地区积极探索，取得了明显成效，缓解了城乡居民因病致贫、因病返贫问题。为筑牢全民基本医疗保障网底，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)，结合我省实际，制定本实施方案。

　　一、基本原则和主要目标

　　(一)基本原则。

　　1、坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免群众因病致贫、因病返贫。

　　2、坚持城乡统筹、政策联动。统筹城乡居民大病保险政策，统一统筹层次、统一筹资标准、统一补偿范围、统一待遇水平、统一招标承办、统一服务规范、统一信息平台。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力。

　　3、坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

　　4、坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。

　　(二)主要目标。

　　底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡居民基本医疗保险(以下统称城乡居民基本医保)参保人群。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

　　二、筹资机制

　　(一)统筹层次。大病保险实行市州级统筹，统一政策、统一组织实施。已经启动大病保险试点的县市区，承办合同期满后全部实行市州级统筹。

　　(二)筹资标准。各市州结合当地经济社会发展水平、患大病发生高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，科学细致做好资金测算，合理确定大病保险的筹资标准。在大病保险起步阶段，大病保险筹资标准原则上控制在当年城乡居民基本医保基金筹资标准的5%左右。

　　(三)筹资方式。由各市州依照当年大病保险筹资标准向县市区下达大病保险资金上解任务，各县市区应将上解大病保险资金及时缴入市州财政设立的大病保险资金账户。

　　三、保障水平

　　(一)保障范围。大病保险的保障对象为城乡居民基本医保参保人，保障范围与城乡居民基本医保相衔接。参保人患大病发生高额医疗费用，经城乡居民基本医保按规定支付后，个人负担的合规医疗费用由大病保险按规定比例补偿。

　　高额医疗费用以个人年度累计负担的合规医疗费用超过市州统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。

　　合规医疗费用包括《国家基本药物目录》(2012年版)、《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2011年版)》、《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》、《国家基本药物湖南省增补品种目录》(2011年版)的药品费用以及经有关部门批准同意已纳入城乡居民基本医保支付范围的医院制剂的药品费用;《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准》的费用。省人力资源社会保障和卫生计生部门可根据国家有关政策和我省大病保险基金运行情况，适时调整合规医疗费用范围。

　　(二)补偿标准。各市州应确定城乡统一的大病保险补偿起付线，原则上起付线标准不高于本地区统计部门公布的上年度城乡居民人均可支配收入，低保困难群众大病保险补偿起付线降低50%。对参保人员一个自然年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用原则上分四段累计补偿：3万元(含)以内部分报销50%，3万元以上至8万元(含)部分报销60%，8万元以上至15万元(含)部分报销70%，15万元以上部分报销80%，年度累计补偿金额不超过20万元。未按相关政策分级转诊的应降低支付比例。随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，省人力资源社会保障、卫生计生部门会同省财政部门适时提高支付比例和补偿封顶线，切实有效地减轻大病患者个人医疗费用负担。

　　四、制度衔接

　　强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。推动实现新型农村合作医疗重大疾病保障向大病保险平稳过渡。

　　建立大病信息通报制度和基本医保经办机构与商业保险机构、民政部门的信息共享机制，及时掌握大病患者医保支付情况，强化政策联动。对于经城乡居民基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后自付费用仍有困难且符合医疗救助条件的患者和罕见重大疾病的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。

　　五、承办服务

　　(一)招标承办。省医改办牵头组织省人力资源社会保障、卫生计生、财政、发改、湖南保监等部门(单位)共同制定招标文件，并通过政府招标的方式，从符合保险监管部门基本准入条件且自愿参加投标的商业保险机构中，确定5家入围承办全省大病保险的商业保险机构，签订承办服务的框架性协议，并向社会公示。各市州从省级招标确定入围的商业保险机构中通过政府招标选定1-2家承办本地区大病保险业务。按照国家规定，免征商业保险机构承办大病保险的保费收入营业税、保险业务监管费及保险保障金等。

　　(二)合同管理。省医改办牵头组织省人力资源社会保障、卫生计生、财政、发改、湖南保监等部门(单位)研究制定全省统一的合同范本。各市州人力资源社会保障、卫生计生部门分别与选定的商业保险机构签订承办大病保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合同期限为3年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。

　　(三)动态调整。大病保险承办费率(包括盈利率与经营管理成本费率)原则上控制在大病保险筹资总额的3%-5%。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余应全额返还基本医保基金。因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由商业保险机构和城乡居民基本医保基金按30%、70%的比例分担;非政策性亏损由商业保险机构承担。因发生区域性重大疾病等不可预见的因素，出现大病保险费用超支的，由省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、省财政厅商保险承办机构提出具体解决方案。

　　(四)规范服务。商业保险机构要规范资金管理，对承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力;要加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，建立联合办公机制，并在省、市、县级城乡居民基本医保经办机构服务大厅设立大病保险服务窗口，配备专职工作人员，制定统一的服务流程，简化报销手续，提供"一站式"即时结算服务;要发挥商业保险机构全国网络优势，推动大病保险异地即时结算;要切实加强内部管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

　　六、监督管理

　　(一)加强大病保险运行的监管。相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益。人力资源社会保障、卫生计生等部门要建立以保障水平和参保人满意度的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。审计部门要按规定进行严格审计。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

　　(二)规范医疗服务行为。卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与人力资源社会保障、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革。抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。

　　(三)主动接受社会监督。商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。各相关部门和机构要完善举报、投诉、咨询等群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。

　　七、组织实施

　　(一)加强组织领导。建立健全由省医改办牵头，人力资源社会保障、卫生计生、财政、民政、发改、保险监管等单位共同参与的大病保险协调推进工作机制，加强协作，密切配合。各市州人民政府是实施大病保险工作的责任主体，要统筹协调，明确工作进度，制定具体方案和工作计划，精心组织实施。

　　(二)加强督导检查。人力资源社会保障、卫生计生部门要支持和指导大病保险制度实施工作，制定考核评价指标体系，建立督导、考核、评估机制。要密切跟踪各地工作进展，研究实施中出现的新情况新问题，及时总结推广好的经验做法。

　　(三)加强政策宣传。各地要采取多种形式做好大病保险宣传和政策解读，使群众真正理解政策。同时，合理引导社会预期，为全面开展大病保险工作营造良好的社会氛围。

　　本方案从发布之日起施行。在本方案发布之前，已经开展大病保险但合同未到期的地区，可继续执行原方案，合同到期后实施本方案。