2019年东莞市重大疾病医疗保险办法征求意见稿全文

第一条[目的和依据]为有效减轻我市社会基本医疗保险参保人的重大疾病医疗费用负担，进一步健全我市多层次医疗保障体系，根据《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)、《广东省人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)的通知》(粤办函〔2013〕134号)等文件精神和要求，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条[保险性质]本办法所指重大疾病医疗保险(以下简称“大病保险”)是指由本市社会基本医疗保险延伸出来、对参保人因患重大疾病超出社会平均承受能力的经济负担给予再次补偿，或对参保人因意外伤害而产生的医疗费用按规定给予补偿的一种机制。

　　第三条[适用范围]参加我市社会基本医疗保险的参保人，同时参加大病保险;未参加社会基本医疗保险的参保人不能单独参加大病保险。

　　第四条[部门责任]市社会保险行政部门负责大病保险政策的指导和检查工作。市社会保险经办机构负责具体实施工作。市财政、卫生和计划生育、审计、食品药品监管、保险监管等部门按照各自职责协同实施本办法。

　　第五条[资金筹集]大病保险资金直接从社会基本医疗保险上年或历年结余基金中划转，实行全市统筹，用人单位和参保人不再另行缴费。

　　大病保险的筹资标准不超过上年社会基本医疗保险基金征收总额的5%。

　　大病保险可接受公益慈善等多渠道来源的资金。

　　第六条[资金管理]大病保险资金参照社会基本医疗保险的管理方式进行年度核算，纳入社会保险基金财政专户，实行统一管理、分科列账，专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

　　每年度大病保险资金结余部分返还社会基本医疗保险基金。大病保险政策性亏损可先由社会基本医疗保险累计结余基金垫付或从下年度的大病保险资金中列支。垫付资金报请市人民政府同意列支后，从社会基本医疗保险累计节余基金中作支出处理。

　　第七条[待遇原则]大病保险待遇按“以收定支、收支平衡”的原则确定。

　　第八条[享受待遇条件及支付标准]参保人参加社会基本医疗保险并符合社会基本医疗保险享受待遇条件的，可按规定同步享受大病保险待遇。

　　第九条[起付标准]大病保险起付标准为3.5万元。参保人年度内自付的合规医疗费用(含住院和特定门诊费用)累计超过大病保险起付标准以上的部分，由大病保险资金按规定支付。

　　第十条[最高支付限额]大病保险资金年度累计支付参保人因疾病发生的住院和特定门诊医疗费用，不超过本人参保期内最高支付限额。本人参保期内年度最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定：

　　(一)参保时间满2个月不足6个月的，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为10万元;

　　(二)满6个月不足1年的，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为15万元;

　　(三)满1年不足2年的，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为20万元;

　　(四)满2年不足3年的，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为25万元;

　　(五)满3年以上的，以后每年度发生的合规医疗费用最高支付限额为30万元。

　　大病保险期内最高支付限额与社会基本医疗保险期内最高支付限额分别核算。

　　第十一条[支付比例]大病保险合规医疗费用，在最高支付限额以内按以下分段比例支付：

　　超过起付标准，不足或等于10万元的合规医疗费用，支付60%;

　　超过10万元的合规医疗费用，支付70%。

　　第十二条[意外伤害待遇]参保人因意外伤害住院产生的基本医疗费用，由大病保险资金按规定支付。起付标准、支付比例、可报项目范围及自付比例、最高支付限额等参照社会基本医疗保险住院基本医疗待遇有关规定执行。

　　其中，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，大病保险资金先行支付后，有权向第三人追偿。

　　第十三条[调整机制]市社会保险行政部门可根据社会基本医疗保险基金的收支、社会收入水平、医疗消费水平变化情况和大病保险运行情况及相关政策，对大病保险的筹资及待遇标准提出调整方案，报市人民政府批准后执行。

　　第十四条[经办服务]社会保险经办机构及定点医药机构应为参保人提供“一站式”服务，支付参保人社会基本医疗保险待遇的同时，及时准确足额支付参保人大病保险待遇。

　　第十五条[就医管理]参保人在能够开展本市社会基本医疗保险即时结算的医疗机构发生的符合大病保险支付范围的医疗费用，可凭本人有效就医凭证进行即时结算;在不能开展即时结算的医疗机构发生的符合大病保险支付范围的医疗费用，先由本人垫付现金，待医疗终结后凭有效医疗发票、出院小结和费用清单等必需资料，到社会保险经办机构办理核付手续。

　　第十六条[承办机构]大病保险可通过招标购买服务方式引入商业保险机构参与经办服务，招标采购按政府采购相关规定实施。购买大病保险服务费用不超过大病保险资金当期收入的3%，当期核算，所需资金从当期大病保险资金中提取。

　　商业保险机构应依照合同协议提供服务，合同期限原则上为3年。商业保险机构未履行协议的，应当承担违约责任;情节严重的，可终止协议，购买大病保险服务费用剩余部分全额收回大病保险资金。

　　大病保险经办服务招标采购期间或在正常招投标不能确定承办机构等情况下，暂由社会保险经办机构经办，待重新明确承办机构产生办法并产生承办机构后，再行移交。

　　第十七条[考核评估]建立服务质量评估机制，对商业保险机构的服务行为和服务质量进行综合评估。综合评估结果与购买大病保险服务费用的清算及商业保险机构的退出机制挂钩。

　　第十八条[监督管理]社会保险行政部门会同有关部门监督检查承办机构执行大病保险有关政策法规情况。

　　第十九条[法律责任]大病保险承办机构及其工作人员有违反社会保险法律、法规的行为的，由市社会保险行政部门责令其改正，并对负责人、直接责任人分别追究行政责任;构成犯罪的，由司法机关依法追分刑事责任。

　　第二十条[合规医疗费用]本办法所指合规医疗费用，指参保人在医疗机构就医发生的符合本市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围、重大疾病支付项目范围及社会基本医疗保险相关规定的医疗费用。参保人违规降报费用以及非医疗相关的费用不属于合规医疗费用。

　　第二十一条[实施细则]本办法由市社会保险行政部门负责解释。市社会保险行政部门可根据本办法制定实施细则，确保本办法顺利实施。

　　第二十二条[有效期]本办法自2017年1月1日起实施，有效期至2021年12月31日。《东莞市重大疾病医疗保险试行办法》(东府〔2016〕3号)同时废止。