山西医疗保险报销报销比例及流程

山西省近日出台新政提高城镇医疗保险待遇水平。城镇职工基本医疗保险和居民基本医疗保险，政策范围内平均报销比例普升10%，最高报销额平均提高3万元以上。同时，职工医保个人账户支付范围进一步扩大。

具体调整为：最高报销限额及支付比例提高。职工医保和居民医保最高报销限额，分别从原来的20万元、7万元提高到23万元、10万元。同时，在医保统筹基金起付线标准以上至最高支付限额以下，参保人员在一类、二类、三类及以下收费标准的定点医疗机构住院时发生符合规定的医疗费用，职工医保统筹基金分别报销75%、85%、90%，平均报销比例由原来的73%提高到83%;居民医保分别报销60%、70%、85%，平均报销比例由原来的60%提高到70%。

起付线标准降低。参保人员在一类、二类、三类及以下收费标准的定点医疗机构住院时，职工医保统筹基金起付线标准分别为800元、500元、300元，比调整前降低了7.6个百分点。

扩大支付范围。将9项医疗康复项目、14种门诊大额疾病病种纳入医保基金支付范围。同时，扩大职工医保个人账户支付范围。如参保人员在定点零售药店购买药品、家用医疗器械，以及为其家庭成员参加居民医保个人缴纳的费用，都可以使用医保卡支付。

补助标准提高。今年各级财政对城镇居民的补助标准由人均不低于120元提高到不低于200元;低保户、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭的未成年人和60岁以上老人等所需个人缴费部分则全部由政府补贴。

该省还调整了诊疗项目和乙类药品自付比例，将参保人员住院期间使用医保支付部分费用的诊疗项目的自付比例降至10%，将参保患者使用乙类药品的自付比例降至5%，分别比原来降低了5个百分点。

这几天，通过本报的连续报道，小白鹤的病情被广大读者所知，也牵动了大家的心。实际上，在政府医疗保障制度层面，无论是城镇职工、城镇居民基本医疗保险，还是新型农村合作医疗制度，都有关于大病报销的设计。3月27日，本报记者就此走访了省人力资源和社会保障厅、省卫生厅、太原市医疗保险管理服务中心等单位，为读者详解大病医保报销流程。

1报销现状：城乡医保待遇不均衡

在山西省，城镇职业人群被纳入城镇职工基本医疗保险，城镇非从业人员(包括大中小学生等)被纳入城镇居民基本医疗保险，这两项社会保险由山西省人力资源和社会保障部门管理。农村居民则被纳入新型农村合作医疗制度，由山西省卫生部门管理。近几年，山西省持续提高以上3种医保制度的报销水平，减轻参保、参合人员医疗负担。

省人力资源和社会保障厅有关负责人介绍，早在2011年，山西省就发出专门通知明确，城镇职工医疗保险年最高报销额提高到当地职工年平均工资的6倍以上，不低于23万元，其中基本医疗保险统筹基金最高报销限额提高到6万元以上，大额医疗费用补助最高报销限额提高到17万元以上;同时，城镇居民医疗保险年最高报销限额提高到当地居民人均可支配收入的6倍以上，且不低于5万元。“实际操作中，不少地市已经超过了省里规定的这个最低标准，很多地市还在城镇居民医保基础上开展了大病补充保险，进一步减轻了参保人员的医疗负担。”省人社厅有关负责人介绍。

与此同时，省卫生厅也在不断提高新农合年最高报销额度。省卫生厅数据显示，截至2012年年底，新农合曾先后5次增加财政补助，年最高报销限额由3万元提高到10万元以上。其中，2013年年最高报销额度提高到15万元。同时，全省农民大病医保新增14个病种，扩大至20种。

目前，山西省许多地方建立了大病医保制度，大病报销在不同医保制度都有体现，不过，地区间制度有差异，待遇水平也不平衡。

2样本调查：太原大病医保咋报销

省人社厅有关负责人介绍，山西省城镇职工、城镇居民基本医疗保险制度主要实行的是市级统筹，这就意味着具体的医保操作办法、报销标准，要以各地市为准。省卫生厅管理的新农合情况类似。

那么，纳入医保制度的大病有哪些?

病种：城乡报销大病有差异

以太原市为例，城镇职工、城镇居民基本医疗保险，新农合关于大病的政策有所不同。

首先，大病是个相对概念。“花费数千元看一场病，可能对于一个低收入家庭而言，就是一场大病。”太原市医疗保险管理服务中心有关负责人介绍，而太原市城镇职工、城镇居民基本医疗保险概念上的大病，则是根据国家有关标准确定的，目前有30种，包括血友病、慢性白血病、肺源性心脏病、恶性肿瘤晚期术后化疗等。(标准见附表)

记者还了解到，纳入太原市新农合报销的大病，目前有20种，分别是儿童先心病、儿童急性白血病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢和唇腭裂。

额度：3种医保大病报销情况类似

对于大病报销而言，3种医保制度报销情况大同小异。太原市医疗保险管理服务中心有关负责人以太原市城镇居民基本医疗保险制度为例，介绍了大病报销政策。“城镇居民基本医疗保险参保人员中，有成年人，也有儿童等未成年人。”太原市医疗保险管理服务中心有关负责人介绍，这两类人在大病报销时，既有共同的地方，又有不同的地方。共同点在于，所有参保的白血病患者住院(一般是三甲医院)后，所产生的医疗费用，先要经城镇居民基本医疗保险报销，符合政策的医疗费，年最高报销额度为6万元。如果参保人员年报销额度超过6万元，再通过城镇居民补充医疗保险报销，符合政策的医疗费年最高报销限额为14万元。两项相加，年最高报销20万元。“特殊之处在于，如果是未成年人，包括大学生、新生儿在内，白血病报销则不封顶。”太原市医疗保险管理服务中心有关负责人表示，但需要符合规定条件：第一诊断为标危或中危的急性淋巴细胞白血病，以及第一诊断为急性早幼粒细胞白血病;同时就医必须在指定的3家权威医院进行，即省儿童医院、山西医科大学第二医院、省肿瘤医院。未成年人，包括大学生、新生儿在内患先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄病，也可享受报销不封顶的待遇。

另外，该负责人表示，大病住院治疗后，有的需要持续进行门诊治疗，比如白血病、尿毒症等。“这些大病的报销，则还需要通过门诊大病报销的方式进行。”(标准见附表)

程序：必须记清楚申请时间

所有的大病患者，一旦住院后，必须尽快将诊断书、本人基本医疗保险诊疗手册等材料，送所住医院医保科登记、审验，以免影响住院医疗费用的报销。

住院医疗费用之外，便是门诊医疗费用。要顺利报销门诊医疗费用，需要按照规定时间申请报销，肝硬化等23种病门诊报销一年有两次申请机会，白血病等7种病则每季度末都有一次申请机会。

申请肝硬化等23种病的门诊报销，参保居民要持本人基本医疗保险诊疗手册及申报病种所需材料于每年5月、11月到规定的定点医院医保科填写相关表格进行初审;定点医院将初审合格参保居民信息报各城镇医疗保险经办机构审核。最终审核合格的参保居民由各城镇医疗保险经办机构组织发放《太原市基本医疗保险门诊特定病医疗证》，盖章后生效，从7月、1月开始享受门诊慢性病待遇。

申请白血病等7种病的门诊报销，则需要参保居民持本人基本医疗保险诊疗手册，携带申请病种所需材料于每季度末到选择的首诊医院医保科进行初审，初审合格后填写相关表格。对符合规定的门诊慢性病患者发放《太原市基本医疗保险门诊特定病医疗证》，并按照相应的时间享受相关待遇。

经过以上所有程序后，大病报销总体情况到底如何?

以尿毒症为例，患者首先要住院治疗。对于住院费用的报销规定是这样的：一甲医院超200元开始报销，符合政策的报销比例为85%;二甲医院超400元开始报销，符合政策的报销比例为70%;三甲医院超800元开始报销，符合政策的报销比例为60%。“这就提醒患者，选择医院时候要看清医院等级。”太原市医疗保险管理服务中心有关人士介绍，普通尿毒症患者一般住院(二甲)需要花费2万多元，而后期的肾透析则需要花费近8万元，总共大约10万元。这些医疗费用，城镇居民医保总共大约可以报销6.5万元，自己承担大约3.5万元。

3政策调整：报销分5档花的多报的多

尽管山西省不少地方建立了大病医保制度，但存在制度各异、保障水平不一的情况。根据山西省安排，全省将以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，统筹制定大病保险补偿政策，切实减轻群众医疗负担。近日，这一政策已经出台。

省发改委、卫生厅、财政厅、人社厅、民政厅和保监局6部门发出的《山西省建立和完善城乡居民大病保险工作实施方案》明确，城乡居民大病保险将在省内全面推开，届时全省城乡居民人人享有大病保障。

根据方案，今年阳泉市、运城市将作为山西省城乡居民大病保险试点城市市，率先在全省启动实施。同时，新农合将建立市级统筹为主的大病保险制度，城镇居民医保要规范和完善大病保险制度。

城乡居民大病保险将采取政府主导、专业运作的方式进行。政府将发挥主导作用，同时，发挥市场机制作用，支持商业保险机构承办大病保险，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

该方案明确了大病保险的保障对象为所有依法依规参加、并享受城镇居民医保和新农合的人员。

城乡居民大病保险政策实施后，将确保保障对象在统筹年度内发生的医疗费用，经城镇居民医保、新农合按规定报销后，再按规定由大病保险资金报销。大病保险报销起付标准暂定为1万元，最高报销限额为40万元。

具体报销比例为，起付标准以上至5万元报销55%，5万元以上至10万元报销65%，10万元以上至20万元报销75%，20万元以上至30万元报销80%、30万元以上的部分报销85%。

随着筹资、管理和保障水平的不断提高，山西省人社、卫生、发改委(医改办)等部门还将及时调整大病保险政策，最大限度地减轻群众的医疗费用负担。同时，该方案还采取了“二次补偿”原则，即住院医疗费由城乡居民大病保险资金按规定报销后，合规的个人自付超过5万元以上部分，再按50%的比例给予报销。这样做，正是为了避免和减少“家庭灾难性医疗支出”导致的城乡居民因病致贫返贫问题发生。

另外，随着筹资、管理和保障水平的不断提高，省人社厅等部门还将及时调整大病保险政策，最大限度地减轻群众的医疗费用负担。

平均增10个百分点医保卡支付范围同时扩大

省人社厅公布惠民新政，全省城镇医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险(下称职工医保)和城镇居民基本医疗保险(下称居民医保)，政策范围内平均报销比例普提10个百分点。

城镇医疗保险起付标准以上至最高支付限额以下，参保人员在一类、二类、三类及以下收费标准的定点医疗机构住院时，发生符合规定的医疗费用，职工医保统筹基金分别报销75%、85%、90%，平均报销比例由原来的73%提高到83%，比原来提高10个百分点;居民医保分别报销60%、70%、85%，平均报销比例由原来的60%提高到70%，比原来提高10个百分点。

我省同时扩大职工医保个人账户支付范围，对参保人员而言，这意味着医保卡(部分地区已换发社会保障卡)的使用范围扩大。比如，参保人员在定点零售药店购买药品和购买家用医疗器械等费用，以及为其家庭成员参加居民医保个人缴纳的费用，都可以使用医保卡支付;参保患者住院和门诊发生的医疗费用也可以使用医保卡支付。

新政还规定，参保人员在参加职工医保的基础上，实行大额医疗费用补助，参保人员发生符合规定的医疗费用，由大额医疗费用补助资金支付90%。与原来相比，不但统一了全省支付标准，而且又提高了5个百分点。

今后，参保人员在一类、二类、三类及以下收费标准的定点医疗机构住院时，职工医保统筹基金起付标准分别为800元、500元、300元;这同起付标准为当地职工年平均工资10%的原政策规定相比，调整待遇后的起付标准降低了7.6个百分点，仅为去年全省职工平均工资的2.4%。

我省还新增9项医疗康复项目，纳入城镇医疗保险统筹基金支付范围，包括因病致残的参保人员进行相对应运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定。

2011年各级财政对城镇居民的补助标准由人均不低于120元提高到不低于200元，比原来提高80元。其中中央财政每人每年补助108元、省级财政补助46元，市、县(市、区)两级财政补助不低于46元;对享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分由政府补贴。