鹤璧市大病医疗保险条例,鹤璧市大病医疗保险报销范围

第一章总则

第一条为进一步完善医疗保险制度，解决城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上医疗费用负担过重问题，根据《鹤壁市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，特制定本暂行办法。

第二条大病救助医疗保险，是指由参加基本医疗保险的用人单位和职工个人（包括退休人员）共同筹资，建立大病医疗救助基金，用于支付职工患大病时超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，是基本医疗保险的补充保险。

第三条我市参加基本医疗保险的所有用人单位和职工个人，都必须参加大病救助医疗保险。

第四条劳动保障行政部门是城镇职工大病救助医疗保险的主管部门。其主要职责是：制定职工大病救助医疗保险管理办法及配套政策，并负责监督实施；协助处理医、患、保之间发生的有关争议。

第五条市职工医疗保险管理处是职工大病救助医疗保险的经办机构，负责职工大病救助医疗保险费的筹集，并作为投保人，为参加大病救助医疗保险的职工向市人寿保险公司集体投保。市人寿保险公司负责偿付参保职工（即被保险人）超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。

第二章大病救助医疗保险费的筹集和管理

第六条大病救助医疗保险费按年人均46元的标准筹集，其筹集渠道为：

（一）享受公务员医疗补助的单位，从公务员医疗补助费中提取缴纳；

（二）实行补充医疗保险的企业，从企业补充医疗保险费中提取缴纳；

（三）没有享受公务员医疗补助和没有实行企业补充医疗保险的企、事业单位，由单位和职工个人共同缴纳：单位负担28元，职工个人（包括退休人员）负担18元。单位负担部分从劳保福利费中解决，个人负担部分由单位从其工资或退休费中代扣代缴或由市职工医疗保险管理处从其基本医疗保险个人帐户中直接划转。

（四）国有企业下岗职工的大病救助压疗保险费，包括单位负担部分和个人负担部分，均由再就业服务中心缴纳。

（五）领取失业保险金的失业人员由失业保险经办机构从征缴的失业保险金中直接划转。

（六）用人单位破产、撤销时，由原单位按大病救助医疗保险费年筹资标准为其退休人员一次性缴纳10年的大病救助医疗保险费，退休人员个人负担部分由市职工医疗保险管理处从其基本医疗保险个人帐户中直接划转。

第七条大病救助医疗保险费由用人单位每年7月份向市职工医疗保险管理处一次性缴纳，市职工医疗保险管理处也可委托银行代扣代缴。新参加基本医疗保险的职工（包括新招收、非同一统筹地区调入职工、退休人员、下岗职工、失业人员），自参保当月起一次性缴纳本基本医疗保险年度的大病救助医疗保险费，同时享受大病救助医疗保险待遇。

用人单位和职工个人必须按时足额缴纳大病救助医疗保险费，对拒不缴纳的用人单位，按《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）的有关规定处理。

第八条大病救助医疗保险费由市职工医疗保险管理处筹集后集中向市人寿保险公司划转。大病救助医疗保险基金实行专帐管理，专款专用，任何单位和个人不准挪作它用。本年度大病救助医疗保险基金结余，转下年度使用。

第三章大病救助医疗保险的待遇和支付

第九条在规定时间内，用人单位及其参保职工足额缴纳基本医疗保险费和大病救助医疗保险费后，依照本办法第十条的规定享受大病救助陵疗保险待遇。

参保职工基本医疗保险待遇停止时，大病救助医疗保险待遇自动停止。

第十条参保职工在一个基本医疗保险年度内所发生的累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用，由市人寿保险公司按应结算费用90％的比例予以偿付，最高保险金额为每人每年度15万元。

第十一条参保职工向市人寿保险公司申请领取大病救助保险金时，须提供以下证明和资料：

（一）申请书；

（二）大病救助保险卡；

（三）所在单位和市职工医疗保险管理处出具的证明；

（四）参保职工或受益人身份证；

（五）定点医疗机构出具的治疗费、医药费收据或费用分割单；

（六）诊断证明、病历和出院证明；

（七）其它相关的证明和资料。

第十二条对符合赔付范围的医疗费用，市人寿保险公司须在被保险人或其受益人提出申请后20日内赔付。

参保职工因患大病，在医疗终结前个人垫付的医疗费用数额较大，或个人垫付确有困难的，可由市职工医疗保险管理处出具证明后，向市人寿保险公司申请预结。

第四章附则

第十三条我市有关基本医疗保险的政策规定及相关配套文件也适用于大病救助医疗保险。

第十四条劳动保障行政部门可根据大病救助医疗保险基金的运行情况，对大病救助医疗保险的缴费标准、支付比例及支付最高限额等提出调整意见，报市人民政府批准后执行。

第十五条市职工医疗保险管理处要与市人寿保险公司签订大病救助医疗保险服务协议，具体偿付事宜按协议条款执行。

第十六条本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第十七条本办法与《鹤壁市城镇职工基本医疗保险暂行规定》同时配套实施。第十八条两县可根据实际情况，参照本办法执行。