江苏省大病医疗保险条例,江苏省大病医疗保险报销范围

今年《政府工作报告》提出，，城乡居民大病保险试点扩大到所有省份。人力资源和社会保障部副部长胡晓义宣布，今年将全面推行大病医保制度。消息一经发布引发社会高度关注。大病医保钱从哪来?各地标准如何设定?对于已然庞大的医保支出负担，大病医保全覆盖的推进面临资金筹集、标准制度的多重考验。近年来多数地方进行了大病医保的模式探索，制度设计的科学与公平关系着改革进程。

　　大病医保标准出台

　　中国明确大病医保标准出台发生高额医疗费即大病

　　梁万年说，大病有不同的界定标准。从伦理学的角度界定，就是容易危及生命、导致死亡的疾病;从经济学角度界定，就是费用太高的疾病;从医学角度界定，就是基层看不了必须到大医院看的疾病。我们推行大病保险，是按照费用来界定的。原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步的，包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病。但是，这次明确要求以发生高额医疗费用作为界定标准。当个人自付部分超过一定额度，就可能导致家庭灾难性医疗支出，这个病就是大病。今后，我国将推动新农合重大疾病保障向大病保险平稳过渡。

　　&国务院新闻办24日举行国务院政策例行吹风会，国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年介绍了全面实施城乡居民大病保险相关政策。

　　7月22日，国务院常务会议确定全面实施城乡居民大病保险，到底前，大病保险要覆盖所有城乡居民，包括新农合和城镇居民医保所有参保人群。到2017年，要建立起比较完善的大病保险制度。

　　梁万年说，要有效缓解群众因大病致贫和返贫的问题，下一步将做好以下几个方面的工作：

　　一是要提高保障水平。从城镇居民基本医保、新型农村合作医疗基金中，划出一定比例或者额度，作为大病保险的资金，确保大病保险的支付比例达到50%以上，并进一步提高支付比例。

　　二是加强不同保障制度的衔接，做好基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。

　　三是规范大病保险的承办服务。原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务，在正常招标不能确立承办机构的情况下，由地方政府明确承办机构的产生办法，要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构的盈利率。

　　四是强化监督管理。强化大病保险资金管理，确保资金安全和偿付能力，加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，强化诊疗规范和临床路径，控制不合理医疗费用。同时，商业保险机构要将签订协议情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开，主动接受社会监督。

　　梁万年指出，国际上有一个通用概念??家庭灾难性医疗支出。就是将一个家庭的总收入减去家庭必需的食品等生活支出作为分母，这个家庭一个年度内累计的医疗支出作为分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味着这个家庭发生了灾难性的医疗支出。具体换算到中国，报销比例为什么要达到50%以上?因为如果报销比例过低，可能就不能解决问题，导致发生家庭灾难性支出的可能性加大。今后随着经济社会发展和基本医保筹资水平的提高，报销比例会逐步提高，各地要逐渐建立动态调整机制。

　　梁万年说，大病有不同的界定标准。从伦理学的角度界定，就是容易危及生命、导致死亡的疾病;从经济学角度界定，就是费用太高的疾病;从医学角度界定，就是基层看不了必须到大医院看的疾病。我们推行大病保险，是按照费用来界定的。原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步的，包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病。但是，这次明确要求以发生高额医疗费用作为界定标准。当个人自付部分超过一定额度，就可能导致家庭灾难性医疗支出，这个病就是大病。今后，我国将推动新农合重大疾病保障向大病保险平稳过渡。

　　大病如何界定?

　　根据世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义，一个家庭强制性医疗支出，大于或者超过家庭一般消费的40%，就认为它出现了医疗灾难性支出。由于各地收入不同，标准也不尽相同。“最核心的是建立一个居民应对灾难性医疗费用的止损机制，从而提高医疗保障制度的保障功能。这将更好体现公平性。”中华医学会党委书记饶克勤在接受本报记者采访时说。

　　在国际劳动保障研究所所长莫荣看来，大病医保将弥补两个短板：一是医保封顶线之上未能覆盖的部分;二是没有包括在医保目录中的大病病种，比如癌症、白血病等。

　　据了解，经过前期试点，各地正在探索大病医保的不同模式，为医保全覆盖提供了保障。例如，北京的政策规定“符合北京市城乡居民基本医疗保险报销范围的费用，在基本医疗保险报销后”的高额费用，纳入北京市城乡居民大病保险支付范围，进行“二次报销”。根据上海的新政策，则规定了四大病种??重症尿毒症、肾移植、恶性肿瘤、部分精神病，可在基本医保的基础上自费部分由大病保险资金再报销50%。这些探索无疑为“全覆盖”提供了依据和参考。

　　然而目前我国对“大病医保”的“大病”范畴尚未有明确、统一的界定。按照此前中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义，共明确了25种大病，包括：恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症、终末期肾病、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症等等。同时在一些地区的政策中，大病医保并非特指的病种，而是参保人在治疗重大疾病时对大额医疗费用再次报销的医保制度。

　　资金如何筹措?

　　“家里老人患了糖尿病，希望以后医药费负担能少一些。”老家在湖南湘西的务工人员陈宇对“大病医保”充满期待。大病医保是在基本医疗保障基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。对于已然庞大的医保支出负担，大病医保全覆盖的推进面临资金筹集、标准制度的多重考验。

　　随着环境污染、社会压力的加大以及老龄化加快等因素，肿瘤、癌症等重大疾病在不断地增加，现有的医疗支出仍显得捉襟见肘。在饶克勤看来，尽管近年医疗支出在不断地增长，但较之百姓看病需求仍有不小差距。“我国医疗支出占GDP的比重不足6%，在世界范围处于一个较低的水平。最高的是美国，达到18%，德国、法国、英国均超过10%。”饶克勤说，要建立与大病治疗相适应的支出结构还需要加快改革步伐。

　　从试点到全覆盖，改革还需要统筹考虑，注重公平。我国从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元，标准很低，以后逐步提高，从120元到200元、240元、280元、320元直到现在的380元，保障水平基于财力逐渐提高。

　　中国社科院人口与劳动经济研究所研究员张车伟在接受本报记者采访时提出，很多地方的现有制度中对医疗保险都有设立封顶的问题，早期的城乡居民医疗保险基金收入结余较多，盈余较大，可以从中划拨一定比例的资金作为大病医疗保险。但不应仅限于此，目前更应考虑在现有的医疗保险以外单独建立大病保险的专项基金。

　　张继伟指出，商业保险的进入可以使资金效率更高，全国已有很多成功的试点。如湛江模式、太仓模式已经较为成熟，由政府从医保基金中划出一部分委托商业保险公司经办，为商业保险进入社保领域提供了样板，也是对医保制度的补充。数据显示，截至底，16家保险公司在全国27个省份的2000多个县开展大病保险，覆盖人口达7亿人。

　　“从长远看，不只是政府要加大投入，还应充分发挥社会、个人的力量，共同参与。”饶克勤指出，应让社会资源和个人更多地参与进来。

　　标准如何确定?

　　河北省唐山市的张云芳两年前患了乳腺癌，采用了同样的治疗方法和药品，北京报销额度能达到80%，可她的药在当地却无法报销。即使在同省，报销额度也不一样。一位河北保定的病友和张云芳用同样的治疗方法和药品，报销额度可达50%。同样的大病是否有同样的待遇?成为大家关注的焦点。

　　“各地统筹医保资金的能力差异很大，资金筹措方式不同，加之各地经济实力不同，人口结构不同，带来各地标准的差异。”莫荣说。

　　科学的标准关乎制度公平。部分专家提出，目前城镇居民基本医疗保险主要以市县为统筹单位，新型农村合作医疗则主要在县级统筹。过低的统筹层次难以发挥规模效应，弱化了风险分担的效果。要降低管理成本并避免制度的碎片化，就要提高统筹层次，体现公平性。