2019年山西省城镇居民医保和新农合将整合

整合统一至人社部门;职工医保外的其他人群全部纳入;人均个人缴费不低于150元;新生儿自出生之日起可享医保;政策内住院费报销75%左右;城乡居民大病保险一并实施;越是基层就医报销比例越高……11月8日，《山西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》公布，其中明确，我省将推进城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度整合，建立统一的城乡居民医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度，城乡居民医保的管理部门、覆盖范围、报销比例等内容随之公布。

　　需要注意的是，省政府明确，为了保持政策连续性，确保工作平稳过渡，2017年度城乡居民的个人缴费仍按现行政策执行。

　　1、管理部门整合统一至人社部门

　　省政府首先明确了整合机构人员的办法，即，将卫生计生部门承担的新农合管理职能，及人力资源社会保障部门承担的城镇居民医保管理职能合并，然后统一由人力资源社会保障部门承担。将卫生计生部门有关新农合的机构编制、人员资产、信息系统、结存基金等整体划转至人力资源社会保障部门。

　　医保信息系统至关重要。为此，省政府明确，原有的城镇居民医保信息系统、原有的新农合信息系统，将整合成城乡居民医保信息系统。同时，城乡居民医保信息系统将做好与城乡居民大病保险承办机构信息系统的对接，建成集中统一的城乡居民医保管理信息系统。以上系统建立后，将实现医保信息系统与医保定点机构信息系统联网，参保人员在统筹地区内就医购药将持社保卡直接结算。

　　2、覆盖范围职工医保外的其他人群全部纳入

　　我省各地将按照“六统一”(统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理)的要求，将除职工医疗保险应参保人员以外的其他人群，全部纳入城乡居民医保制度覆盖范围，促进应保尽保，并避免重复参保。

　　通过整合城乡居民医保制度，实现“六统一”后，城乡居民将获得更多实惠。比如，城乡居民医保制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。同时，城乡间、地区间居民医保待遇将更加均衡。另外，制度整合后，实行一体化的经办服务管理，消除了城乡制度分设、管理分割、资源分散等障碍，城乡居民医保关系转移接续更加方便。

　　3、个人缴费人均不低于150元

　　省政府明确，2017年全省城乡居民统一筹资标准，人均个人缴费不低于150元。对符合条件的参保资助对象个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道予以资助。城乡居民医保统一实行年缴费制度，每年的9月1日至12月31日为下年参保缴费期。城乡居民大病保险随城乡居民基本医保一并实施，年度筹资标准原则按城乡居民基本医保筹资标准的5%-10%确定。城乡居民基本医保财政补助人均新增40元中的10元用于大病保险。

　　不过，省政府特别强调，为了保持政策连续性，确保工作平稳过渡，2017年度城乡居民的个人缴费仍按现行政策执行。

　　4、特殊照顾新生儿出生之日起即享医保

　　我省城乡居民医保对新生儿群体特殊照顾，其中明确：新生儿按规定办理参保手续，自出生之日起可享受基本医疗保险待遇。其进一步的详细规定尚未公布。

　　不过，目前，太原市城镇居民医保已将新生儿纳入保障范围，新生儿自出生之日起可享医保待遇。新生儿不用办手续就能享受医保，还是先办手续才能报销?太原市的规定是，新生儿需要办理医保手续，但办理手续前后的医疗费用均可报销。

　　据介绍，新生儿取得太原市城镇户籍后，由其监护人携带户口簿、出生证原件及复印件，到户籍所在地的县(市、区)城镇医保中心办理参保登记，不用缴费，领取诊疗手册。新生儿参保登记后发生住院费用时，可凭诊疗手册在定点医疗机构按医保流程进行实时报销。参保登记前发生的住院费用，也可在参保登记后由其监护人到参保的县(市、区)医保中心办理追溯报销手续。

　　5、医保待遇政策内住院费报销75%左右

　　在医保待遇保障方面，省政府明确，城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费。政策范围内住院费用，统筹基金报销比例将保持在75%左右。

　　同时，我省将实施统一的城乡居民大病保险制度，政策范围内住院或门诊大额疾病医疗费用个人自付超过1万元的，由城乡居民大病保险支付，支付比例保持在55%以上，最高支付限额40万元。

　　对建档立卡的贫困人员、低保家庭成员、特困供养人员、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等，参加城乡居民基本医疗保险的，城乡居民大病保险起付线标准可降低到5000元，并适当提高支付比例。

　　为此，我省各地将妥善处理整合前的特殊保障政策，做好基本医疗保险、大病保险与医疗救助的衔接。整合前后的城乡居民参保缴费年限合并计算。

　　6、医保定点原定点医疗机构整合后原则上不变

　　城乡居民医保制度整合后，执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。制度整合前，城镇居民医保和新农合仍执行现行目录。

　　城乡居民医保经办机构负责医保定点机构的准入、退出和日常管理。将原城镇居民医保和新农合医保定点机构原则上整体纳入城乡居民医保定点范围，也就是说原先的定点医疗机构，整合后原则上仍是定点。整合后，还将通过公平、公正、公开的方式确定新增医保定点机构，对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。

　　我省还将整合城镇居民医保和新农合基金，建立统一的城乡居民医保基金。城乡居民医保基金实行市级统筹，纳入市级社会保险基金财政专户管理。市级财政部门开设财政专户，撤销县级新农合财政专户。

　　7、异地就医市内无差别，省内将联网直接结算

　　从2017年起，我省城乡居民医保实行市级统筹。通俗而言，市级统筹对参保人员意味着全市各县政策完全一样，就医报销无地域差异、方便快捷。我省城乡居民医保各统筹地区，将严格基金统收统支、规范基金账户管理，建立更加科学规范的城乡居民医保市级统筹运行机制，确保城乡居民医保待遇按时足额支付。各统筹地区城镇居民医保和新农合的历年结余基金，将全部划转市级城乡居民医保基金财政专户。

　　市内各县就医无差别，那出了市呢?我省将进一步完善医疗保险省内异地就医结算平台，优化运行流程，强化各市间的协作配合，确保城乡居民跨市就医实现联网直接结算。整合后的城乡居民医保信息系统，将全部接入省内异地就医结算平台，重点解决长期异地居住的老年人和转诊人员省内跨市就医、购药联网直接结算，同时也要做到城乡居民大病保险直接结算。

　　出了省就医呢?按照国家统一部署，我省将及时与国家级异地就医结算平台联网，2017年底基本实现符合规定的跨省异地住院费用直接结算。

　　8、配合医改越是到基层就医，报销比例越高

我省此次整合城乡居民医保制度，将积极支持配合医改等工作。城乡居民医保制度将发挥医保支付杠杆作用，实行差别化的支付政策，提高基层医疗机构的医保支付比例，适当降低属于基层医疗机构诊疗病种范围到上级医疗机构就医患者的支付比例。

　　也就是说，越是到基层医院看病，城乡居民医保报销得越多;基层医院能看得了的病，却到上级医院看时，报销比例将降低。

　　我省城乡居民医保制度，还将支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展家庭医生签约服务，促进分级诊疗体系建设。同时，我省还将深化医保支付方式改革，系统推进医保付费总额控制、按病种付费、按人头付费、按床日付费，确保医保基金用到要紧处、不浪费医保基金。

　　此外，我省还将健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制、风险分担机制，控制医疗费用不合理增长。支持深化公立医院综合改革，将调整后的医疗服务价格按规定纳入医保支付范围。

　　9、整合进度年底前完成，整合期间报销不受影响

　　省政府成立城乡居民医保制度整合工作协调小组，负责协调解决整合工作中的有关问题，推动组织实施。各市、县人民政府要成立相应的工作协调机构，做好整合城乡居民医保工作。省政府要求，各级政府组织完成本级新农合职能和经办机构等划转移交工作。移交、整合期间，相关政策暂不作调整，参保缴费、就医报销等所有服务工作不得中断，确保有序进行，不受影响。

　　基层乡(镇、街道)级人民政府，将组织原承担城镇居民医保和新农合职能事务的人员，继续履行公共服务职责，做好参保登记、保费收缴等服务工作，移交整合期间医保业务工作正常运行。

　　同时，各市将把整合城乡居民医保制度，作为全面深化医药卫生体制改革的重要工作，实施动态监测、督导考核，确保底前，完成国务院及省政府安排的整合城乡居民医保工作任务