最新长治新生儿医疗保险办理流程和报销比例新规(二)

第六章诊疗项目和医疗服务设施的补偿

定点医疗机构使用不予支付和部分支付的诊疗项目或医疗服务时，须征得患者或家属同意，签署知情同意书，方可按本《方案》有关条款补偿，否则所发生费用由医疗机构承担。

一、不予支付的诊疗项目

（一）服务项目类

1．挂号费、会诊费、出诊费、远程诊疗费、疾病证明费、诊断建议书费、疾病健康教育或咨询费等。

2．请专家费、特别护理费、上门服务费、优质优先费、优质病房住院费等特需医疗服务费以及检查治疗加急费、点名手术附加费等非基本医疗性服务费。

（二）非疾病治疗项目类

1．各种非功能性、非治疗性项目的手术、治疗处置费用。如：美容、整容、矫形、单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、斜视、视力矫正、厚唇变薄唇、矫治口吃、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、各种男女生殖器整形修复、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩、“O”形腿、“X”形腿等。

2．各种减肥、增肥、增高、健美、戒烟等项目费用。

3．各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询等）、医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定等）、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）等项目费用。

4．各种预防、保健性诊疗等项目费用。

（三）诊疗设备及医用材料类

1．应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。

2．眼镜、义眼、义齿、假肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、矫形鞋、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。

3．各种自用的检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等诊治器械。

4．省物价部门无收费标准或规定不可单独收费的医疗服务和诊疗项目（执行《新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》（晋卫〔2008〕55号）中的附件2）。

（四）治疗项目类

1．各类器官或组织移植的人类器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等。

2．前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床、镇痛泵）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。

3．镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。

4．气功疗法、音乐疗法（精神病人除外）、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、营养疗法等辅助性治疗项目。

5．各种不育（孕）症（包括试管婴儿、人工授精）、计划生育终止妊娠、性功能障碍的诊疗项目。

6．各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

（五）其他

1．打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、戒毒、违法犯罪及交通事故、工伤事故、医疗纠纷、医疗事故等医疗费用。

2．出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。

3．不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。

4．医疗收费中项目不明的其他费用。

5．未纳入物价政策管理的诊疗项目。

6．非本院辅助检查费用。

7．治疗期间与病情无关、与诊断不符的各种费用。

8．非新农合定点医院就医的费用（急诊除外）。

9．提供虚假票据或冒名顶替的费用，并取消其当年住院补偿资格。

10．附件2所包含的项目。

二、不予支付费用的医疗服务设施范围

（一）就（转）诊交通费；门诊煎药费、中药加工费。

（二）空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿费以及水、电、燃气等治疗期间的生活性费用。

（三）陪护费、护工费、膳食费、洗澡费、药浴费、消毒费、理发费、洗涤费、健康咨询费、生活能力鉴定费及除床位费以外的单（双）人房间等费用。

（四）文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费、鲜花与插花等费用。

（五）卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、尿布等一次性物品费用，肥皂水、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用。

（六）医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的项目费用等。

三、支付部分费用的诊疗项目

1．应用γ-刀、Χ-刀、Χ-射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏及血管造影Χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、动态脑电图、动态心电图等大型医疗设备进行的检查、化学检验以及治疗项目费用按70%纳入补偿范围（具体项目见附件1）。

2．用于疾病治疗的材料费用国产材料按70%纳入可补偿范围，进口材料按50%纳入可补偿范围。

四、床位费支付标准

住院床位费补偿标准。普通病房床位费：执行一类收费价格的医疗机构最高限价14元，执行二类收费价格的医疗机构最高限价12元，执行三类收费价格的医疗机构最高限价9元；母婴同室床位费：执行一类收费价格的医疗机构最高限价25元，执行二类收费价格的医疗机构最高限价21元，执行三类收费价格的医疗机构最高限价16元；层流洁净病房床位费：执行一类收费价格的医疗机构最高限价200元，执行二类收费价格的医疗机构最高限价180元，执行三类收费价格的医疗机构最高限价150元；监护病房床位费：执行一类收费价格的医疗机构最高限价30元，执行二类收费价格的医疗机构最高限价26元，执行三类收费价格的医疗机构最高限价20元。

此标准为最高限价，床位费低于该标准时按实际费用补偿。

实施公立医院改革的县级医疗机构床位费补偿标准按照物价部门重新核定的3人间标准执行。

• 监管

一、全面推进信息化建设，加强网络实时监控。全区要统一信息平台，保证参合农民的即时结报（意外伤害除外）。同时要做好与市新农合信息平台及各定点医疗机构的互联互通，做好网络实时审核和监控工作。网络正常运行费用以及技术升级改造费用由区财政予以保证。

二、加强定点医疗机构服务监管。要加强对定点医疗机构的管理，建立严格准入退出机制。完善定点医疗机构向参合农民承诺和购买服务的付费机制，确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量等要求，与代表参合农民利益的新农合经办机构签订医疗服务承诺书。将医疗机构次均费用及其增长幅度、目录外用药使用比例、实际补偿比、平均住院日、大型检查阳性率、诊疗规范、支付方式工作开展情况、公示制度以及医疗服务质量列入新农合对医疗机构的信用等级评价考核体系。考核不合格者，酌情采取降低信用等级，警告、通报批评、扣减补偿费用，直至暂停和取消定点资格。

市级三甲医院住院政策范围外费用比例不高于20%，市级二级医院住院政策范围外费用比例不高于15%，区级医院及民营医院住院政策范围外费用比例不高于10%，乡级医疗机构住院政策范围外费用比例不高于5%，（不含单病种和重大疾病试点病种的住院医药费用），以年度为单位进行考核，高出标准部分的补偿款由定点医疗机构承担。

本《方案》自发文之日起执行，此前与本方案不一致的政策自行废止。

本《方案》由长治市城区新农合管理中心负责解释。

附件1：支付部分费用的诊疗项目

附件2：不予支付的诊疗项目

附件3：国家基本医疗保障医疗康复项目

附件4：长治市新型农村合作医疗转诊单