最新长治新生儿医疗保险办理流程和报销比例新规(三)

二、补偿比例与额度

（一）普通门诊：门诊家庭账户基金用于参合农民门诊医药费用支出，家庭成员之间可统筹使用，使用额度清零为止。

（二）慢性病大额门诊：

慢性病大额门诊补偿比例为60%，全年累计补偿不超过5000元。补偿范围为慢性病必要的药品费用。

三、申办、补偿程序

（一）申办程序

慢性病患者申办大额门诊时须持有本人身份证（户口本）、合作医疗证、二级以上公立医疗机构近两年的住院病历和相关辅助检查诊断报告，填写相关表格，经医学专家评审、社会公示，新农合管理中心批准纳入慢性病管理范围。

（二）补偿程序

1．普通门诊：乡、村两级医疗机构对参合农民门诊就医者，一律实行直接补偿。定点医疗机构定期向新农合经办机构上报参合农民签名的门诊处方、各项门诊辅助检查申请（报告）单、《新型农村合作医疗普通门诊补偿登记表》、《新型农村合作医疗普通门诊补偿月报表》等资料，经区新农合经办机构审核后及时拨付补偿费用。

2．慢性病大额门诊：定点医疗机构对参合农民门诊就医实行直接补偿。定点医疗机构定期向区新农合经办机构上报《慢性病大额门诊补偿汇总表》、《慢性病大额门诊补偿登记表》及参合患者身份证或户口本、《合作医疗证》复印件、购药处方、购药发票等资料。经审核后次月拨付补偿费用。

第四章住院补偿

一、补偿比例及范围

定点医疗机构住院起付线、补偿比例按医疗机构级别分类设定，具体见下表：

（一）参合农民市域内跨区住院就医实行互认，定点医疗机构一律实施直接补偿。本着“方便参合农民就近就医，保障基金安全”的原则，对驻区、市级定点和区级定点非政府办的二级甲等及以下医疗机构，其次均费用不高于本区同等医疗机构的可参照区级补偿标准执行。

（二）对参合农民因意外伤害住院无第三责任者赔偿的，经进行审核、调查、公示，情况属实无异议，可纳入新农合补偿范围。具体补偿办法为：14周岁以下（含14周岁）和60周岁以上（含60周岁）的参合农民无责任方意外伤害住院时，住院补偿范围内费用在同级补偿比例基础上降低10%；15周岁至59周岁的参合农民无责任方意外伤害住院时，住院补偿范围内费用在同级补偿比例基础上降低10%，补偿最高2万元封顶。

（三）对患精神病的参合农民在长治市安神医院、长治市精神卫生中心（城区二院）、长治市心理康复医院（郊区老顶山镇中心卫生院）住院治疗时，新农合补偿标准统一按区级补偿标准执行。

（四）错过缴费期的婴儿（筹资当年10月31日后出生的婴儿）住院时随参合父亲或母亲享受当年补偿，与父亲或母亲合计一个封顶线。在市级及以上定点医疗机构住院时，住院补偿范围内费用在同级补偿比例基础上下浮10%补偿，24种重大疾病除外。

（五）扩大住院补偿范围。将恶性肿瘤（放、化疗）、白血病（慢性粒细胞性白血病除外）和器官移植术后抗排异用药的门诊药品费用及恶性肿瘤放疗的门诊费用纳入住院补偿范围。

（六）单纯性白内障复明手术(门诊或住院)新农合单眼定额补偿2200元；白内障复明手术同时患有合并症需住院治疗者，晶体最高纳入限额1500元，手术等其他费用按住院标准补偿；享受国家项目资助的参合农民，须经项目补助后，再由新农合补偿。白内障复明手术新农合补偿金额不得超过其实际住院费用。

（七）将针灸等治疗性中医非药物诊疗技术纳入新农合补偿范围，引导应用中医药适宜技术。

（八）参合农民病情危急需要输血（包括全血、血浆、红细胞、血小板），产生的费用按50%纳入可补偿范围。

（九）参合农民在我市区域内跨年度、跨县区住院补偿时，连续参合患者按出院时间在参合地享受新农合补偿。

（十）参合农民出院带药，最多可将七日用量纳入补偿范围。

二、起付线、封顶线

恶性肿瘤病人的放、化疗和白血病年内需多次住院时，每年只扣除第一次住院起付线；儿科住院病人，起付线比照同级医疗机构减半执行；其它疾病每次住院均需扣除起付线。

参合农民当年就医费用新农合补偿封顶线为15万元；享受重大疾病医疗保障的患者，补偿费用不受当年封顶线限制。

三、住院正常分娩

住院正常分娩定额补助500元。住院正常分娩费用补偿时，应首先按照公共卫生项目财政专项经费补助政策有关规定执行，其余部分再按照新农合规定补偿。同时将新生儿疾病筛查和听力筛查纳入新农合补偿范围。

四、重大疾病医疗保障

农村居民重大疾病医疗保障病种在儿童先心病、乳腺癌等20个病种的基础上，增加儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、先天性巨结肠、先天性肥厚性幽门狭窄4个病种。

五、医疗康复项目

将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项残疾人康复项目纳入基本医疗保障范围。由开展此项工作的医院提出申请，区新农合经办机构对开展的项目及费用进行审核、市级新农合管理办公室批准后纳入补偿范围。

六、支付方式改革

为了有效控制医药费用不合理增长，提高参合农民受益水平，在开展按病种付费、床日付费基础上，积极探索总额预付、按单元、按人头等支付方式，区域内支付方式改革要达到病种、医疗机构全覆盖。

七、外地就医

（一）参合农民因病情需要到区外住院就医须经区级新农合经办机构同意，办理转诊手续（转诊单见附件4）。无转诊、自行或擅自到区外住院的参合患者，降低比例补偿。属于分级诊疗的病种补偿比例降低20%，实行最高限额补偿；其他病种补偿比例降低10%，且均不再享受二次补偿待遇。

（二）长期外出务工、求学、居住人员发生疾病，在居住地新农合定点医院就诊，可先行入院，7日内补办转诊备案手续，否则按无转诊规定执行。患者原则上于出院3个月内，将相关证明材料递交城区新农合管理中心审核，按相应起付线和比例补偿执行。

八、建立二次补偿调节机制

当年基金结余较多时，可启动二次补偿工作。该项工作统一按照卫生部《关于规范新型农村合作医疗二次补偿的指导意见》（卫农卫发〔2008〕65号），结合当年实际情况制定补偿方案，向社会公布后实施。总的原则是，通过二次补偿调节，当年统筹基金结余一般应不超过当年筹资总额的15%,累计结余不超过25%。

九、建立新农合大病保险制度

根据长治市人民政府办公厅《关于印发长治市城乡居民大病保险工作实施方案的通知》（长政办发〔2014〕66号）文件精神，全市建立市级统筹模式的新农合大病保险制度，进一步提高参合农民受益程度，发挥新农合住院补偿与大病保险的叠加效应，使参合农民当年住院补偿最高支付限额达到55万元。

第五章药品使用

将新版国家基本药物和省补基本药物全部纳入新农合报销范围。乡、村两级定点医疗机构全部使用国家基本药物和省补基本药物。实行信息化管理的区级及以上定点医疗机构使用国家基本药物和中药（只限新农合药品目录内的中成药、中药制剂），报销比例提高10%。在乡级定点医疗机构住院时使用国家基本药物中的中药饮片和中成药，报销比例提高到90%。