铜陵城乡居民医保怎么报销及报销比例政策说明

城乡居民基本医疗保险是整合城镇居民基本医疗保险（简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（简称新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（简称城乡居民医保）制度。铜陵市民城乡居民医保怎么报销呢？所需材料和报销流程比例是如何规定的？本文为你介绍关于铜陵城乡居民医保怎么报销及报销比例政策说明相关知识。

铜陵市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）

为贯彻落实《安徽省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（皖政〔2016〕113号）和《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案》（皖政办〔2019〕14号），统一我市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇，推动实现保障更加公平、管理更加规范、医疗资源利用更加高效，制定本实施方案。

一、基本原则

（一）以收定支，收支平衡。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，因地制宜，适度保障，合理确定待遇标准。

（二）有序衔接，平稳过渡。统筹衔接基本医保、大病保险、医疗救助等制度，妥善处理既有保障政策，实现平稳过渡。

（三）保障基本，提升质量。坚持以保基本为主，完善门诊、住院、大病保险保障政策，持续提升城乡居民医疗保障质量。

二、保障待遇

我市城乡居民基本医疗保险参保人员在定点医疗机构（急诊急救除外）发生的政策范围内医药费用，按以下规定执行：

（一）门诊

1．普通门诊。在参保县（区）域内一级及以下医疗机构发生的普通门诊医药费用报销比例为55%，不设起付线，年度最高报销限额为50元。枞阳县普通门诊报销向县域内二级医疗机构延伸。

2．常见慢性病门诊。常见慢性病种不设起付线，按病种设定药品、诊疗项目报销范围和限额。在医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用在限额内报销比例为60%。

3．特殊慢性病门诊。特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线。罕见病门诊费用报销制度按《关于我市罕见病患者医疗费用的处理办法》执行。

（二）普通住院

1．起付线与报销比例

一级及以下医疗机构、社区卫生服务中心起付线200元，报销比例85%，乡镇卫生院报销比例90%；

二级医疗机构起付线500元，报销比例75%，市域内县级医疗机构报销比例80%；

三级（市属）医疗机构起付线700元，报销比例70%；

市域内三级（省属）医疗机构起付线1000元，报销比例65%。

对于上年度次均费用达到上一级别医疗机构80%以上的，可执行上一级别医疗机构报销政策。

到市域外（不含省外）医疗机构住院治疗的，上述类别医疗机构起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点。

到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例60%。

2．封顶线与保底报销

（1）一个保险年度内，基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶（含分娩住院、意外伤害住院、慢性病门诊及按病种付费等），封顶线25万元。

（2）对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，报销比例省内医疗机构45%，省外医疗机构40%。

3．特别规定

（1）除急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地外，未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例（含保底比例）再降低10个百分点。

（2）参保人员到经认定的毗邻市外医疗机构住院，可参照市内同类别医疗机构报销政策执行。

（3）医保按病种付费等政策另行规定。

（三）分娩住院

参保人员正常分娩住院定额补助800元，剖宫产定额补助1200元。有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。

（四）意外伤害住院

明确有他方责任的意外伤害住院医药费用由责任方承担；明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销。

（五）大病保险

一个保险年度内，参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。

1．起付线。一个保险年度计1次起付线，我市大病保险起付线为2万元。

2．报销比例。大病保险起付线以上10万元以内段，报销比例60%；10?20万元段，报销比例70%；20万元以上段，报销比例80%。

3．封顶线。省内医疗机构大病保险封顶线30万元，省外医疗机构大病保险封顶线20万元，两者不叠加计算。一个保险年度内，大病保险合规费用中既含省内医疗机构医药费用、又含省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构大病保险封顶线。

三、附则

（一）全市城乡居民基本医疗保险和大病保险政策整合完成后，结合我市基金运行、医药费用变化等情况施行动态调整。建档立卡贫困人口综合医疗保障待遇按中央和省有关文件执行，跨省异地就医联网直接结算按照国家有关规定执行。

（二）本方案由市医保局负责解释，同时根据《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行）》（皖医保发〔2019〕11号）和本方案制定具体的实施细则，进一步明确待遇计算公式、慢性病用药目录、负面清单等内容，统筹做好全市统一待遇保障工作。

（三）本实施方案自7月1日起施行。

附件：安徽省城乡居民医疗保险三级（省属）医院范围及铜陵市常见慢性病病种范围、特殊慢性病病种范围

一、安徽省城乡居民医疗保险三级（省属）医院范围

中国科技大学附属第一医院（安徽省立医院）、安徽医科大学第一附属医院、蚌埠医学院第一附属医院、皖南医学院弋矶山医院、安徽医科大学第二附属医院、安徽中医药大学第一附属医院、安徽中医药大学第二附属医院（安徽省针灸医院）、中国人民解放军联勤保障部队第九?一医院、武警安徽省总队医院、安徽省儿童医院、安徽省胸科医院、安徽省第二人民医院、蚌埠医学院第二附属医院、安徽医科大学第四附属医院、安徽医科大学附属巢湖医院、皖南医学院第二附属医院、安徽医科大学附属阜阳医院、安徽省中西医结合医院（安徽中医药大学第一附属医院西区）、安徽医科大学附属口腔医院（安徽省口腔医院，视同省属三级医院管理）。

二、铜陵市常见慢性病病种范围

艾滋病机会性感染、白癜风、白塞氏病、癫痫、恶性肿瘤、风湿（类风湿）性关节炎、干燥综合症、高血压（II、III级）、股骨头坏死、冠心病、肌萎缩、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、结核病、结节性多动脉炎、精神障碍（非重性）、溃疡性结肠炎和克罗恩病、慢性活动性肝炎、慢性肾功能不全失代偿期、慢性肾炎、慢性心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、弥漫性结缔组织病、脑出血及脑梗死（恢复期）、脑膜瘤、脑性瘫痪（小于7岁）、帕金森病、前列腺增生（慢性前列腺炎）、强直性脊柱炎、肾病综合症、糖尿病、特发性血小板减少性紫癜、晚期血吸虫病、银屑病、硬皮病、支气管哮喘、中枢性尿崩症、重症肌无力。

三、铜陵市特殊慢性病病种范围

再生障碍性贫血、白血病、精神障碍（重性）、恶性肿瘤（放化疗）、慢性肾衰竭（尿毒症期）、器官移植术后（抗排异治疗）、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化（失代偿期）、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后（抗排异治疗）、心脏起搏器置入术后（抗排异治疗）。