嘉兴职工医保报销比例是多少及报销条件流程说明

医疗保险报销范围是什么？在报销时，很多人不太明白为什么有些药品可报销，有些药品却不给报销，尤其奇怪自己不能报销的药品，为什么同样的医保，别人却可以报销。也给不同的参保人带来或喜或忧的情绪。所以我们全面了解医疗保险的报销范围，医保对每个人都是公平的，我们能不能享受到它带给我们的福利，就要看我们是不是熟知“游戏规则”了。

一、职工医疗保险待遇享受条件是什么？

用人单位和个人必须按时、连续参保缴费，按照“当月缴费次月享受”的原则享受医疗保险待遇。

中断缴费3个月内的，自缴费次月起享受职工基本医疗保险待遇；中断缴费3个月以上的，视作中断参保，须连续缴费满3个月后，方可享受职工基本医疗保险待遇。

退休（职）人员应自退休审批后3个月内办理职工基本医疗保险衔接手续，并按本办法享受职工基本医疗保险待遇；超过3个月以上的，自办理次月起享受职工基本医疗保险待遇。

二、职工基本医疗保险的当年个人账户划入标准是什么？

在职职工：45周岁（含）以下150元/月，45周岁以上160元/月。

退休（职）人员：195元/月。

个人账户划入额随年龄段发生变化的，均在次年1月1日起调整。退休（职）人员在办理衔接手续后的下月起调整。

三、职工基本医疗保险个人账户的使用范围是什么？

当年个人账户主要用于支付符合职工基本医疗保险规定的门（急）诊医疗费和购药费用；历年个人账户可用于自负、自费医疗费，也可按规定用于配偶、子女、父母医疗共济。

四、职工基本医疗保险的结算年度如何确定？

市本级职工基本医疗保险的结算年度为自然年度（即每年的1月1日至12月31日）。当年住院时间满6个月的在结算年度末须进行结算，住院时间不满6个月的跨年度医疗费用按出院日期确定结算年度和结算方法。

五、转诊就医有何规定？如何办理？

参保人员因病情需要，转往嘉兴市域外定点医疗机构治疗的，按卫生健康部门规范转诊要求，由定点医疗机构上传转外就医备案信息至经办机构备案。因特殊原因，定点医疗机构无法将转外就医备案信息上传至经办机构的，参保人员可凭社会保障市民卡和定点医疗机构开具的转诊单，到参保地经办机构办理备案。转外就医备案有效期为两年。

按卫生健康部门要求规范转诊到嘉兴市外定点医疗机构就诊的，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，先由个人自费10%后，统一按三级医院比例支付；未按卫生健康部门要求规范转诊到嘉兴市外定点医疗机构就诊的，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，先由个人自费20%后，统一按三级医院比例支付。转外就医起付标准统一按三级医疗机构规定执行。

六、职工基本医疗保险规定病种范围有哪些？如何备案？

规定病种范围：恶性肿瘤放化疗、尿毒症血透和腹透、器官移植抗排异、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重性精神病、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、艾滋病机会性感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）等9种。

办理规定病种备案时，须凭二级及以上定点医疗机构（重性精神病由精神专科医疗机构）开具的基本医疗保险规定病种备案表及相关病史信息，由定点医疗机构上传至经办机构备案确认，或由参保人员凭基本医疗保险规定病种备案表、出院小结等向经办机构申请备案确认。符合规定病种条件的参保人员在定点医疗机构和选择嘉兴市域内2家定点零售药店作为其门诊规定病种的定点医药机构。

需变更门诊规定病种指定药店的，参保人员须凭社会保障市民卡到经办机构办理。

七、慢性病病种范围有哪些？如何备案？

慢性病病种范围：高血压、糖尿病、阿尔茨海默病、帕金森病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾脏病、支气管哮喘、肺结核、腹透、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂症、情感性精神病等12种。

签约家庭医生在开展慢性病签约服务时，发现参保人员符合慢性病门诊待遇享受条件的，按要求如实记录备案信息后,传报医保经办机构审核确认。

异地安置参保人员凭门诊病历、诊断证明以及出院小结等慢性病诊断材料和针对性用药处方至参保地医保经办机构办理慢性病病种和用药备案后，至安置地社区卫生服务机构配取备案慢性病针对性药品可视同参保地相应慢性病门诊待遇执行。

八、异地安置人员如何办理手续？

长期居住外地或因工作原因需驻外地3个月以上的，可持社会保障市民卡或身份证向参保地经办机构申请办理异地安置（暂居外地）手续，其居住地定点医疗机构发生的医疗费用视同我市定点医疗机构发生的费用，按规定比例报销。备案生效后，须在3个月后方可撤销异地就医备案或修改备案地。期间临时回原居住地定点医疗机构发生的医疗费，按外地急诊处理。

已办理异地安置（暂居外地）就医备案手续的参保人员，需转院至备案地外定点医疗机构就医，办理转院手续的，其医疗费用先由个人自费10%后统一按三级医疗机构支付。未办理转院手续，其医疗费用先由个人自费20%后，再统一按三级医院比例支付。

九、大病保险特殊药品如何备案？

参保人员需使用大病保险特殊药品的，须由二级及以上定点医疗机构经治医生出具嘉兴市大病保险特殊药品使用备案表并提供相关病史信息，由医疗机构上传至经办机构确认备案或由参保人凭二级及以上定点医疗机构经治医生出具嘉兴市大病保险特殊药品使用备案表、本人社会保障（市民）卡（或身份证）、门诊病历或出院小结以及病理报告、基因检测报告等最近相关病史材料，向参保地经办机构申请并确认备案。

参保人员按规定办理大病药品备案时，可选定定点医疗机构和定点药店各一家作为配药指定医药机构。

十、手工报销如何申请？

参保人员在定点医药机构就医购药的，须直接刷卡结算。因特殊情况未能刷卡结算的，在定点医疗机构发生的门诊费用凭社会保障市民卡、门（急）诊发票原件及相关病历资料，住院费用凭社会保障市民卡、住院发票原件、费用清单、出院小结及其他相关病历资料到经办机构或网点报销。

当年医疗费原则上应在次年年底前完成报销。

十一、对弄虚作假的参保人员怎样处理？

参保人员以弄虚作假或非法手段，转借社会保障·市民卡的，以及伪造、变造病历、处方、疾病诊断和医疗票据等，虚报冒用医疗保险基金的，经医疗保险部门调查、核实后，对金额较小、情节轻微的，由经办机构追回有关当事人违反医保规定的款项，并通报参保人所在单位；金额较大，情节严重的，在追回违反医保规定款项的同时，医疗保险部门可向公安机关报案；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

本指南摘编自目前我市职工基本医疗保险相关政策条款，具体执行以文件规定为准。今后出台新规定的，按新规定执行。