肇庆职工医保报销比例是多少及报销条件流程说明

医疗保险报销范围是什么？在报销时，很多人不太明白为什么有些药品可报销，有些药品却不给报销，尤其奇怪自己不能报销的药品，为什么同样的医保，别人却可以报销。也给不同的参保人带来或喜或忧的情绪。所以我们全面了解医疗保险的报销范围，医保对每个人都是公平的，我们能不能享受到它带给我们的福利，就要看我们是不是熟知“游戏规则”了。

(一)住院起付线标准：

职工医保基金支付的起付标准为：三级医院1200元/次;二级医院800元/次;一级医院(含社区定点医疗卫生服务机构，下同)400元/次。转诊市外医院起付线为市内同级医院起付线的120%。

　(二)住院支付比例：

1. 参保人在市内定点医疗机构发生的起付标准以上纳入职工医保基金支付范围的医疗费用，由职工医保基金根据医院级别按以下比例支付：一级医院在职91%、退休93%;二级医院在职85%、退休90%;三级医院在职80%、退休85%;治疗恶性肿瘤的，报销比例再提高5%。

2. 参保人因病情需要转往市外医疗机构就医的，实行转诊制度，分别按以下比例支付：

(1)入院前经市内二级及以上定点医疗机构转出并经参保所在地社保经办机构备案，转诊到本市认定的市外定点医疗机构住院的，纳入职工医保基金支付范围的医疗费用的支付比例，比市内同级定点医疗机构支付比例标准降低10个百分点。

(2)入院前未办理转诊备案手续到本市认定的市外定点医疗机构住院，以及到非本市认定的市外定点医疗机构住院的医疗费用，纳入职工医保基金支付范围的医疗费用的支付比例，比市内同级定点医疗机构支付比例标准降低25个百分点。

3.长期在市外居住生活的退休职工和单位派驻市外工作的在职参保人需办理异地就医备案手续，在备案的定点医疗机构发生符合规定的医疗费用按市内同级别定点医疗机构的支付比例核报;参保人转诊到备案以外的定点医疗机构参照市外转诊规定执行。

4. 参保人到非定点医疗机构就医发生的医疗费(急诊抢救除外)，不予报销。

(三)特定病种门诊待遇

已办理特定病种门诊卡的参保人在定点医疗机构诊断、治疗发生符合职工医保基金支付范围的医疗费用，由职工医保统筹基金根据医院级别按以下比例支付：一级医院在职91%、退休93%;二级医院在职85%、退休90%;三级医院在职80%、退休85%。其中，治疗恶性肿瘤(限化疗、放疗、内分泌治疗、射频治疗及生物治疗)报销比例再提高5%。特定病种门诊转诊和异地就医报销比例参照市外住院规定执行。

报销范围：(一)住院治疗的医疗费用;(二)急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用;(三)符合城镇居民门诊特殊病种规定的医疗费用;(四)符合规定的其他费用。城镇居民基本医疗保险不予报销的范围：自购药品的;应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;到境外就医的;其他法律法规规定的基金不予报销的情形。另外工伤、职业病;女工生育;流氓斗殴;酗酒致伤;交通肇事;他人故意伤害;医疗事故;美容、健康体检也都不属于居民基本医疗保险基金支付范围的费用。