桂林职工医保报销比例是多少及报销条件流程说明

医疗保险报销范围是什么？在报销时，很多人不太明白为什么有些药品可报销，有些药品却不给报销，尤其奇怪自己不能报销的药品，为什么同样的医保，别人却可以报销。也给不同的参保人带来或喜或忧的情绪。所以我们全面了解医疗保险的报销范围，医保对每个人都是公平的，我们能不能享受到它带给我们的福利，就要看我们是不是熟知“游戏规则”了。

一、职工医疗保险待遇支付

（一）市内住院医疗费用报销

政策依据

1、《桂林市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政【2011】122号）及相关配套文件

2、《桂林市人力资源和社会保障局关于确定桂林市2012年城镇职工、城镇居民基本医疗保险年度最高支付限额的通知》（市人社发【2011】388号）

经办部门

结算科

受理范围

参加了我市职工医疗保险并按政策要求按时足额履行缴费义务的参保人，因急、危、重症未能在本市定点医疗机构记账的住院医疗费用的审核结算。

受理材料

1、参保人本人医疗保险证（原件）；

2、住院医疗费用发票（原件）；

3、医院电脑打印的住院医疗费用明细清单（原件）；

4、出院证或疾病诊断证明（原件及复印件）；

5、出院小结（原件及复印件）；

6、参保人或经办人银行账户信息（原件或复印件）。

办理程序及要求

1、医保中心结算科打印《桂林市住院现金报销申请回执单》一式两联，经办人核对后签名，第一联结算科留存，第二联交予经办人；

2、医疗费用审核；

3、医疗费用结算；

4、分管领导复核；

5、打印《桂林市城镇职工基本医疗保险医疗费用报销审批表》一式两联，第一联结算科留存，第二联及医疗费用发票（原件）转交财务科；

6、财务科根据参保人或经办人预留的银行账户信息进行转账。

注意事项

1、工作人员应告知经办人仔细核对《桂林市住院现金报销申请回执单》上每一项目，确认无误后才签名。

2、结算款项到账后，参保人或经办人可持《桂林市住院现金报销申请回执单》第二联到结算科打印《桂林市城镇职工基本医疗保险医疗费用报销审批表》。

办结时限

自受理之日起20个工作日内完成。

（二）市外住院医疗费用报销

政策依据

1、《桂林市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政【2011】122号）及相关配套文件

2、《桂林市人力资源和社会保障局关于确定桂林市2012年城镇职工、城镇居民基本医疗保险年度最高支付限额的通知》（市人社发【2011】388号）

经办部门

结算科

受理范围

参加了我市职工医疗保险并按政策要求按时足额履行缴费义务的参保人，因市外转院、急危重症、签订长期异地居住协议在市外就医发生的住院医疗费用的审核结算。

受理材料

1、参保人本人医疗保险证（原件）；

2、住院医疗费用发票（原件）；

3、医院电脑打印的住院医疗费用明细清单（原件）；

4、出院证或疾病诊断证明（原件及复印件）；

5、出院小结（原件及复印件）；

6、参保人或经办人银行账户信息（原件或复印件）；

7、办理了“长期异地居住”的参保人还需提供《桂林市基本医疗报销长期异地居住人员审批表》（原件及复印件）；

8、申请了“市外转诊转院”的参保人还需提供《转诊转院审批表》（原件）。

办理程序及要求

1、打印《桂林市住院现金报销申请回执单》一式两联，经办人核对后签名，第一联结算科留存，第二联交予经办人；

2、医疗费用审核；

3、医疗费用结算；

4、分管领导复核；

5、打印《桂林市城镇职工基本医疗保险医疗费用报销审批表》一式两联，第一联结算科留存，第二联及医疗费用发票（原件）转交财务科；

6、财务科根据参保人或经办人预留的银行账户信息进行转账。

注意事项

1、工作人员应告知经办人员仔细核对《桂林市住院现金报销申请回执单》上每一项目，确认无误后才签名；

2、结算款项到账后，参保人或经办人可持《桂林市住院现金报销申请回执单》第二联到结算科打印《桂林市城镇职工基本医疗保险医疗费用报销审批表》。

办结时限

自受理之日起20个工作日内完成。

（三）长期异地居住人员个人账户划拨

政策依据

《桂林市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政【2011】122号）及相关配套文件。

经办部门

结算科

受理范围

参加了我市职工医疗保险并按政策要求按时足额履行缴费义务并办理了长期异地居住审批的参保人。

受理材料

1、参保人本人的《桂林市基本医疗报销长期异地居住人员审批表》（原件及复印件）；

2、参保人或经办人银行账户信息（原件或复印件）。

办理程序及要求

1、打印《桂林市基本医疗保险异地包干结算审批表》一式三联，第一联结算科留存，第二、三联交予经办人；

2、经办人持《桂林市基本医疗保险异地包干结算审批表》第二联和银行账户到财务科办理转账事宜。

注意事项

如参保人在申请长期异地居住时已预留本人银行账户信息，医保中心于每年2-3月会统一划拨上年度个人账户金额到预留的账户。

办结时限

自受理之日起20个工作日内完成。

（四）门诊大抢救医疗费用报销

政策依据

《桂林市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政【2011】122号）及相关配套文件。

经办部门

结算科

受理范围

参加了我市职工医疗保险并按政策要求按时足额履行缴费义务的参保人，在医院因急危重症不能及时住院，在门诊进行大抢救的医疗费用的审核结算。

受理材料

1、参保人本人医疗保险证（原件）；

2、门诊医疗费用发票（原件）；

3、医院电脑打印的门诊医疗费用明细清单（原件）；

4、门诊病历（原件及复印件）；

5、参保人或经办人银行账户信息（原件或复印件）。

办理程序及要求

1、打印《桂林市门诊现金报销申请回执单》一式两联，经办人核对后签名，第一联结算科留存，第二联交予经办人；

2、医疗费用审核；

3、医疗费用结算；

4、分管领导复核；

5、打印《桂林市城镇职工基本医疗保险医疗费用报销审批表》一式两联，第一联结算科留存，第二联及医疗费用发票（原件）转交财务科；

6、财务科根据参保人或经办人预留的银行账户信息进行转账。

注意事项

1、工作人员应告知经办人员仔细核对《桂林市门诊现金报销申请回执单》上每一项目，确认无误后签名。

2、结算款项到账后，参保人或经办人可持《桂林市门诊现金报销申请回执单》第二联到结算科打印《桂林市城镇职工基本医疗保险医疗费用报销审批表》。

办结时限

自受理之日起20个工作日内完成。

（五） 特慢门诊医疗费用报销

政策依据

1、《桂林市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政【2011】122号）及相关配套文件

2、《桂林市人力资源和社会保障局关于确定桂林市2012年城镇职工、城镇居民基本医疗保险年度最高支付限额的通知》（市人社发【2011】388号）

3、《桂林市社会医疗保险管理中心关于城镇基本医疗保险在门诊血液净化（血液透析）治疗实行定额结算有关问题的通知》（市医保字【2012】1号）

经办部门

结算科

受理范围

参加了我市职工医疗保险并按政策要求按时足额履行缴费义务的参保人，申请了精神病等特慢疾病的、申请“冠脉支架术后”的，在医院门诊就医的特慢医疗费用的审核结算。

受理材料

1、参保人本人特定慢性病医疗证（原件）

2、门诊医疗费用发票（原件）

3、医院电脑打印的门诊医疗费用明细清单或处方（原件）

4、门诊病历（原件及复印件）

5、申请了“冠脉支架术后”的参保人还需提供《冠脉支架术后使用特定药品审批表》（原件）

6、参保人或经办人银行账户信息（原件或复印件）。

办理程序及要求

1、打印《桂林市特慢报销申请回执单》一式两联，经办人核对后签名，第一联结算科留存，第二联交予经办人；

2、医疗费用审核；

3、医疗费用结算；

4、分管领导复核；

5、打印《桂林市城镇职工基本医疗保险医疗费用报销审批表》一式两联，第一联结算科留存，第二联及医疗费用发票（原件）转交财务科；

6、财务科根据参保人或经办人预留的银行账户信息进行转账。

注意事项

1、工作人员应告知经办人员仔细核对《桂林市特慢报销申请回执单》上每一项目，确认无误后签名。

2、结算款项转账后，参保人或经办人可持《桂林市特慢报销申请回执单》第二联到结算科打印《桂林市城镇职工基本医疗保险医疗费用报销审批表》。

办结时限

自受理之日起20个工作日内完成。

（六） 市内定点医疗机构医保费用审核结算

政策依据

《桂林市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政【2011】122号）及相关配套文件。

经办部门

结算科 医疗管理科 财务科

受理范围

与医保中心签署了医疗服务协议的定点医疗机构，按政策要求准确规范录入的就诊人次和医疗费用。

受理材料

1、《桂林市职工医保医疗费用拨付审核表》（一式三联）

2、住院费用月报表

3、住院特殊病种申报表

4、特定慢性病门诊费用月报表

5、参保人住院费用结算单

办理程序及要求

1、各定点医疗机构应严格按照医疗服务协议要求为参保人提供医疗服务。

2、各定点医疗机构工作人员须认真核对录入信息和结算结果，发现因程序或网络原因造成不能结算或结算有误时，应及时联络医保中心。每月15日前将各相关材料报送医保中心。

3、医保中心对医保系统中的人次和费用数据与各定点医疗机构的报送材料进行核对、审核、结算，按政策规定扣除质保金以及违规费用和人次，对符合规定的费用，按月生成《桂林市医疗费用审核表》，在《桂林市职工医保医疗费用拨付审核表》上打印结算结果并复核。

4、主要领导审批后，《桂林市职工医保医疗费用拨付审核表》第一联留存结算科，第二联交财务科，第三联交定点医疗机构。

二、职工大额医疗救助待遇支付

政策依据

《桂林市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政【2011】122号）及相关配套文件。

经办部门

结算科

受理范围

参加了我市职工医疗保险和大额医疗救助保险，并按政策要求按时足额履行缴费义务的参保人。

受理材料

1、参保人本人医疗保险证（原件）

2、住院医疗费用发票（原件）

3、《定点医疗机构住院费用结算单》（原件）或《桂林市城镇职工基本医疗保险医疗费用报销审批表》（原件）或医院电脑打印的医疗费用明细清单（原件）

4、出院证或疾病诊断证明（原件及复印件）

5、出院小结（原件及复印件）

6、参保人或经办人银行账户信息（原件或复印件）

办理程序及要求

1、打印《申请回执单》一式两联，经办人核对后签名，第一联结算科留存，第二联交予经办人；

2、医疗费用审核；

3、医疗费用结算；

4、分管领导复核；

5、打印《报销审批表》一式两联，第一联结算科留存，第二联及医疗费用发票（原件）转交财务科；

6、财务科根据参保人或经办人预留的银行账户信息进行转账。

注意事项

1、工作人员应告知经办人员仔细核对《申请回执单》上每一项目，确认无误后才签名。

2、结算款项到账后，参保人或经办人可持《申请回执单》第二联到结算科打印《报销审批表》。

办结时限

自受理之日起20个工作日内完成。

三、公务员补助待遇支付

政策依据

《桂林市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政【2011】122号）及相关配套文件。

经办部门

结算科

受理范围

参加了我市职工医疗保险和公务员补助，并按政策要求按时足额履行缴费义务的参保人。

受理材料

1、住院医疗费用发票（原件）

2、《定点医疗机构住院费用结算单》或《桂林市城镇职工基本医疗保险医疗费用报销审批表》

3、有大额医疗救助待遇的还需提供大额医疗救助《报销审批表》

4、出院证或疾病诊断证明（原件及复印件）

5、参保人或经办人银行账户信息（原件或复印件）

办理程序及要求

1、打印《桂林市公务员补助报销申请回执单》一式两联，经办人核对后签名，第一联结算科留存，第二联交予经办人；

2、将结算好的材料转交中心分管领导复核；

3、打印《桂林市医疗保险公务员补助基金报销审批表》一式两联，第一联结算科留存，第二联及医疗费用发票（原件）转交财务科；

4、财务科根据参保人或经办人预留的银行账户信息进行转账。

注意事项

1、工作人员应告知经办人员仔细核对《桂林市公务员补助报销申请回执单》上每一项目，确认无误后签名。

2、在结算款项转账到参保人或经办人预留的银行账户后，可持《桂林市公务员补助报销申请回执单》第二联到结算科打印《桂林市医疗保险公务员补助基金报销审批表》。

办结时限

自受理之日起20个工作日内完成。

四、离休等特殊人员医疗待遇支付

（一）离休等特殊人员医疗费用审核结算

政策依据

《桂林市红军离休干部等人员医疗管理暂行办法》（市政办【2009】93号）及相关配套文件。

经办部门

结算科 离休医疗管理科 财务科

受理范围

参加了我市医疗待遇统筹管理的离休等特殊人员，并按政策要求按时足额履行缴费义务的参保人。

受理材料

1、参保人本人医疗保险证（原件）；

2、门诊发票原件以及与门诊发票日期相对应的门诊病历复印件、门诊费用清单；

3、住院发票原件、住院费用汇总清单原件、出院记录（出院小结）和出院证明（疾病诊断证明书）原件及复印件；

4、《转诊转院审批表》或《外出探亲审批表》(已审批)；

5、参保人或经办人银行账户信息（原件或复印件）。

办理程序及要求

1、打印《桂林市离休待遇申请回执单》一式两联，经办人核对后签名，第一联结算科留存，第二联交予经办人；

2、医疗费用审核；

3、医疗费用结算；

4、分管领导复核；

5、打印《桂林市离休待遇医疗费用报销审批表》一式两联，第一联结算科留存，第二联及医疗费用发票（原件）转交财务科；

6、财务科根据参保人或经办人预留的银行账户信息进行转账。

注意事项

1、工作人员应告知经办人员仔细核对《桂林市离休待遇申请回执单》上每一项目，确认无误后才签名。

2、在结算款项转账到参保人或经办人预留的银行账户后，可持《桂林市离休待遇申请回执单》第二联到结算科打印《桂林市离休待遇医疗费用报销审批表》。

办结时限

自受理之日起20个工作日内完成。

（二）市内定点医疗机构离休等特殊人员医疗费用结算

政策依据

《桂林市红军离休干部等人员医疗管理暂行办法》（市政办【2009】93号）及相关配套文件。

经办部门

结算科 医疗管理科 财务科

受理范围

与医保中心签署了医疗服务协议的定点医疗机构，按政策要求准确规范录入的就诊人次和医疗费用。

受理材料

1、《桂林市职工离休医疗费用拨付审核表》（一式三联）

2、住院费用月报表

3、门诊费用月报表

办理程序及要求

1、各定点医疗机构应严格按照医疗服务协议要求为参保人提供医疗服务。

2、各定点医疗机构工作人员须认真核对录入信息和结算结果，发现因程序或网络原因造成不能结算或结算有误时，应及时联络医保中心。每月15日前将各相关材料报送医保中心。

3、医保中心对医保系统中的人次和费用数据与各定点医疗机构的报送材料进行核对、审核、结算，按政策规定扣除质保金以及违规费用和人次，在《桂林市离休医疗费用拨付审核表》上打印结算结果并复核。

4、主要领导审批后，《桂林市离休医疗费用拨付审核表》第一联留存结算科，第二联交财务科，第三联交定点医疗机构。