天津市大病医疗保险条例,天津市大病医疗保险报销范围

近期，天津市政府印发《天津市城乡居民大病保险办法》，并于7月1日起正式实施，凡参加天津市居民基本医疗保险的人员患病住院治疗发生的医疗费用，在基本医疗保险报销后，超过部分可纳入城乡居民大病保险。记者蔡蒴通讯员董妍

　　招标形式确认承保公司

　　《办法》明确了天津市大病保险采取“由政府主办、向保险公司购买服务”的运行模式，以招标形式确定承保公司。在市深化医药卫生体制改革领导小组统一领导下，市人力社保部门具体负责大病保险管理工作，对承保保险公司经办业务实施指导和监督；市财政部门负责健全完善大病保险资金财务、会计管理工作；市卫生部门负责组织医疗机构配合开展大病保险工作；市保险监管部门负责做好承保保险公司市场行为监管；各承保保险公司负责大病保险经办服务工作。

　　承保保险公司要有必备条件

　　承办大病保险应具备五项基本条件。其一，要符合保险监管部门规定的经营健康保险的必备条件，在本市经营健康保险专项业务5年含以上，具有良好的市场信誉；其二，在本市具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；其三，配备具有医学等专业背景的专职工作人员；其四，保险公司总部同意分支机构参与本市大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；其五，要能够实现大病保险业务单独核算。

　　今年筹资标准每人30元

　　大病保险资金从居民基本医疗保险基金中筹集，筹资标准为每人30元。大病保险待遇按照“分段计算、累加给付”的原则，度待遇标准为：参保人员住院含门诊特殊病治疗，符合医保政策范围内个人负担医疗费用，起付标准为2万元，最高支付限额为30万元，报销比例分为三段，2万元至10万元含之间报销50%、10万元至20万元含之间报销60%、20万元至30万元含之间报销70%。同时，《办法》明确，承保公司年度盈亏率按照自负盈亏、保本微利原则确定，原则上按5%执行。盈余率在5%以内的部分由承保保险公司留用，高于5%的部分全部返还居民基本医疗保险基金；亏损率低于5%的部分全部由承保保险公司承担，高于5%低于10%的部分由居民基本医疗保险基金按照50%的比例分担，高于10%的部分全部由承保保险公司承担。

　　救助资金每半年给予特殊救助一次

　　经基本医疗保险、大病保险报销后，个人实际医疗费用负担仍然较重的，由承保保险公司根据大病保险资金支付情况、大病患者家庭经济情况以及需要帮助的人数情况，每季度实施一次大病保险特殊帮助。对纳入城乡医疗救助范围的民政优抚、低保、特殊困难、重度残疾等困难群体人员，依次按照基本医疗保险、大病保险、医疗救助的顺序结算医疗费用，并通过信息化手段实现“一站式”结算报销。经基本医疗保险、大病保险报销和医疗救助后，个人实际医疗费用负担仍然较重的，继续由医疗救助资金按照规定每半年给予一次特殊救助。值得一提的是，参保人员大病医疗费用实行联网结算，个人只需承担应由本人负担的费用，其余费用由大病保险资金与医疗机构直接结算。未能实行联网结算的，按照规定程序及时办理。