2019年西安市城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理办法解读

7月11日至12日，想成为西安市定点医药机构的医疗机构和零售药店，可以进行协议管理网上申报，这也是《西安市城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》施行后首次申报。据悉，该《办法》从今年6月1日起执行，执行至2021年5月31日。

　　凡是合法经营的医药机构，遵守医疗保险有关法律及政策规定，具备联网条件并愿意联网，均可承担城镇基本医疗保险服务。符合申报条件并有签约意愿的医药机构，可登录西安市人力资源和社会保障局门户网站申报。今年6月1日前已取得西安市医疗保险定点医疗机构和零售药店资格的，可要求续签定点协议。

　　经过资料审查、名单公示、联网能力确认等环节后，由各级社保经办机构与拟定点的医药机构签订定点服务协议。定点医药机构经批准变更名称、经营范围、法人(负责人)以及经营地址等信息的，应在批准变更后30个工作日内到社保经办机构办理信息变更，逾期不办理，社保经办机构可终止协议。

　　医疗保险指通过国家立法，按照强制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。不按时足额缴纳的，不计个人账户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。以北京市医疗保险缴费比例为例：用人单位每月按照其缴费总基数的10%缴纳，职工按照本人工资的2%+3块钱的大病统筹缴纳。

　　医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。发生保险责任事故需要进行治疗是按比例付保险金。

　　西安市城镇基本医疗保险定点医药机构

　　协议管理办法

　　第一条为进一步完善和加强我市城镇基本医疗保险协议管理，更好的保障参保人员的医保权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和省市有关规定，制定本办法。

　　第二条本办法所称的定点医药机构，指自愿承担医疗保险服务，并与社会保险经办机构签订医疗保险服务协议的医疗机构和零售药店。

　　第三条基本医疗保险定点医药机构协议管理(简称“定点协议”)，是由社会保险经办机构与医药机构签订协议购买服务，通过服务协议明确社会保险经办机构和定点医药机构双方权利与义务，规范医药服务行为，提高管理和基金使用效率，更好地保障参保人员基本权益。

　　第四条医疗保险定点医药机构服务协议定期签订，其协议文本由市社会保险管理中心统一制定，内容包括服务范围、服务内容、服务质量、协议期限、信息变更、结算办法及时限、费用审核与控制办法及违约责任处理等。协议文本报市人力资源和社会保障局备案。

　　第五条凡经卫计、工商、食品药品监督管理等有关部门批准合法经营的医药机构，遵守医疗保险有关法律及政策规定，具备联网条件并愿意联网，均可承担城镇基本医疗保险服务。

　　第六条医疗保险定点医药机构协议管理原则为：依法管理，依约管理，分级管理，分类管理。

　　第七条本办法实施前已取得西安市医疗保险定点医疗机构和零售药店资格的，可要求续签定点协议。

　　第八条自愿承担城镇基本医疗保险服务的医药机构，认同《西安市医疗保险定点医疗机构(零售药店)服务协议书》全部条款，可向市社会保险管理中心提出书面签约申请，并提供以下材料：

　　(一)医疗机构应提供的材料：

　　1.西安市城镇基本医疗保险定点医药机构签约申请表;

　　2.执业许可证副本及其复印件;

　　3.符合医疗机构评审标准的证明材料;

　　4.联网申请表。

　　(二)零售药店应提供的材料：

　　1.西安市城镇基本医疗保险定点医药机构签约申请表;

　　2.《药品经营许可证》、《营业执照》原件及其复印件;

　　3.联网申请表。

　　第九条定点医药机构签约申请程序。

　　(一)发布公告：市人力资源和社会保障部门在门户网站上发布定点医药机构协议签订工作的公告，并发布《西安市医疗保险定点医疗机构(零售药店)服务协议》文本和《定点医药机构联网须知》。

　　(二)申报登记和报送资料：公告发布后5个工作日内，符合申报条件的医药机构，可通过市人力资源和社会保障局门户网站进行网上申报，市社会保险管理中心根据网上申报进行确认登记。

　　已通过申报登记的医药机构，应于申报登记截止日后5个工作日内到指定地点报送相关申报资料。市社会保险管理中心按“分级管理”原则，分区县对接收资料进行审核，并要求区县按统一时间上报审核结果。

　　(三)资料审查：社会保险经办机构对医药机构提交材料的完整性、真实性进行审核。符合签约条件、申报资料齐全的，受理申请;申报资料不齐全的，退回并告知所欠缺内容，并要求于3个工作日内补齐。逾期未补齐的，视为自动放弃申请，并顺延递补。

　　(四)公示名单：市社会保险管理中心在汇总各区县申报资料审查结果的基础上，拟定定点医药机构的初步名单，并向社会公示，公示期为5个工作日。

　　(五)联网能力确认：公示期满后，市人力资源和社会保障局信息中心对拟定点的医药机构应在15个工作日内出具联网确认名单。

　　(六)签订协议：各级社会保险经办机构根据联网确认名单与拟定点的医药机构签订定点服务协议。已签订协议的定点医药机构名单报同级社会保障行政部门备案。市社会保险管理中心将汇总名单向社会公布并报市人力资源和社会保障局备案。

　　第十条定点医药机构应使用符合市人力资源和社会保障局信息中心要求的信息化设备和管理软件，并经统一组织培训后投入使用。

　　第十一条市社会保险管理中心承担协议管理职能，并按“分级管理”原则，指导、监督各区县社会保险经办机构进行协议管理。

　　“分级管理”原则为：三级乙等以上(含)的定点医疗机构由市社会保险管理中心直接管理，其它定点医疗机构由所在区县社会保险经办机构管理。下属连锁店(包括各类直营、加盟连锁店)有50家以上纳入定点协议的大型连锁药店，其下属的定点零售药店，驻地在新城区、碑林区、莲湖区、雁塔区、未央区、灞桥区及各开发区的由市社会保险管理中心直接管理;驻地在长安区、临潼区、阎良区、高陵区、周至县、户县和蓝田县的由所在区县社会保险经办机构管理;其它定点零售药店由所在区县社会保险经办机构管理。

　　第十二条连锁经营的医药机构总部要切实履行其业务指导和整体监管职责，加强对其下属连锁的管理，督促已纳入定点协议的连锁医药机构认真履行定点服务协议。

　　第十三条定点医药机构经工商、食品药品监督管理等部门批准变更医药机构名称、经营范围、法定代表人(负责人)以及经营地址等信息的，应在批准变更后的30个工作日内到社会保险经办机构办理信息变更，逾期不办理，社会保险经办机构可终止医药机构服务协议。

　　第十四条市、区(县)人力资源和社会保障部门依法对定点医药机构服务协议执行和各项监管制度落实情况进行监督，以调查、抽查、委托第三方等多种方式进行监督检查。发现违法违规行为的，提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门;涉嫌犯罪的，移送公安机关。

　　第十五条市、区(县)社会保险经办机构和定点医药机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。对违反协议约定的，应当按照协议追究违约责任。定点医药机构不经协商，单方解约，不按协议为参保人员服务并造成恶劣社会影响的，社会保险经办机构可通过法律途径追究其法律责任。

　　第十六条市、区(县)社会保险经办机构对定点医药机构的日常监督管理，分事中管理和事后管理。通过对医药机构医疗保险服务情况检查和相关费用的审核，建立健全日常监督检查制度;有计划的开展各种专项检查，完善检查考核记录登记制度;建立举报投诉登记备案制度，并设立投诉专用电话，受理举报投诉;举报投诉情况一经查实，按照协议规定给予通报批评、扣除质量保证金、取消或暂停部分服务项目、停网整顿、终止服务协议等处罚，并报同级人力资源和社会保障部门备案。

　　第十七条定点医药机构对社会保险经办机构依据医药机构定点服务协议作出的处理决定有争议的，由同级人力资源和社会保障部门协调处理;对同级人力资源和社会保障部门协调处理结果不服的，由上级人力资源和社会保障部门协调处理。省人力资源和社会保障部门是争议协调处理的最终机构。对人力资源和社会保障部门作出的行政处理决定有争议，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

　　第十八条市社会保险管理中心通过制定医药机构评估规则和程序，探索开展多方评估，注重听取参保人员、专家、行业协会等各方面意见;通过第三方评价的方式开展评估，保证程序公开透明，结果公正合理。

　　第十九条本办法自6月1日起施行，执行时限为6月1日至2021年5月31日。