清远医保报销流程及报销比例新政策解读

更新：2023-08-16 11:57:57 高考升学网

医保指社会医疗保险,社会医疗保险为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入个人账户，一部分用于建立统筹基金。本文高考助手网小编问你介绍关于清远医疗保险的报销相关知识。主要包括清远医疗保险报销流程、清远医疗保险报销比例、清远医疗保险报销政策相关信息。

一、清远医保报销流程和所需材料

经办程序：

1、办理人提交报销单据等材料到深灰保险基金管理局受理;

2、受理部门自收到申请材料，医保中心当日完成审核，结算，支付工作;

3、社会保险基金管理局审查材料并批准申请，申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后，予以报销。

注：申请材料不齐全的，如申请人需补正的全部内容，申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5日内补正材料。逾期不补正，视为撤回申请。

但补正材料后，申请人可在法定有效期内重新提出申请。申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后，予以报销。

二、清远医保报销比例及相关政策

职工基本医疗保险

在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定结算：

1.职工医保统筹基金支付设立最高限额，最高限额(以出院日期为准累计计算)为24万元。

2.承担一次住院起付标准，具体为：三级及相应医疗机构(以下简称三级医疗机构)800元，二级及相应医疗机构(以下简称二级医疗机构)600元，其他医疗机构和社区卫生服务机构300元。

3.起付标准以上最高限额以下部分医疗费，职工医保统筹基金承担的比例为：

住院起付标准以上至4万元(含)，在三级医疗机构发生的医疗费，退休前82%，退休后86%;在二级医疗机构发生的医疗费，退休前84%，退休后88%;在其他医疗机构发生的医疗费，退休前86%，退休后90%;在社区卫生服务机构发生的医疗费，退休前88%，退休后93%。

4万元以上至24万元(含)，在三级医疗机构发生的医疗费，退休前88%，退休后94%;在二级医疗机构发生的医疗费，退休前90%，退休后95%;在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的医疗费，退休前92%，退休后96%。

4.统筹基金最高限额以上部分医疗费，由重大疾病医疗补助资金和个人共同承担，其中重大疾病医疗补助资金承担的比例为：三级医疗机构88%;二级医疗机构90%;其他医疗机构和社区卫生服务机构92%。

在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定结算：

1.先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付的，由个人承担一个门诊起付标准的医疗费用。具体为：退休前的参保人员为1000元;企业和参照企业的退休人员为300元;其他退休人员为700元。

2.参保人员退休当年的门诊起付标准按医保退休待遇审核前后的实际月份分别换算确定。当年度个人实际支付的门诊起付标准已超过应支付部分的，超过部分按80%的比例划入其个人账户的历年资金。

3.门诊起付标准以上部分医疗费，统筹基金承担的比例为：在三级医疗机构发生的医疗费，退休前76%，退休后82%;在二级医疗机构发生的医疗费，退休前80%，退休后85%;在其他医疗机构发生的医疗费，退休前84%，退休后88%;在社区卫生服务机构发生的医疗费，退休前88%，退休后92%。

城乡居民基本医疗保险

在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定结算：

1.少儿医保和其他城乡居民医保的统筹基金支付设立最高限额(以出院日期为准累计计算)，最高限额为18万元;大学生医保的统筹基金支付不设最高限额。

2.承担一次住院起付标准，具体为：三级医疗机构800元，二级医疗机构600元，其他医疗机构和社区卫生服务机构300元。

3.起付标准以上部分医疗费，统筹基金承担的比例按以下规定支付：

(1)少儿医保和其他城乡居民医保住院起付标准以上至18万元(含)，在三级医疗机构发生的医疗费，基金承担70%;在二级医疗机构发生的医疗费，基金承担75%;在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的医疗费，基金承担80%。

18万元以上部分医疗费，由政府统筹安排城乡居民重大疾病医疗补助资金，按照70%的比例予以补助。

(2)大学生医保住院起付标准以上至18万元(含)，在三级医疗机构发生的医疗费，基金承担70%;在二级医疗机构发生的医疗费，基金承担75%;在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的医疗费，基金承担80%。

18万元以上部分医疗费，由统筹基金支付80%。

在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定结算：

1.先由个人承担一个门诊起付标准的医疗费用，具体为300元。其中，其他城乡居民医保一档和二档的参保人员自愿选择定点在居住地所在社区卫生服务机构就诊的，其门诊医疗费不设起付标准。

2.门诊起付标准以上部分医疗费，统筹基金承担的比例为：

(1)少儿医保和大学生医保的参保人员：在三级医疗机构发生的医疗费，基金承担40%;在二级医疗机构发生的医疗费，基金承担50%;在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的医疗费，基金承担70%。

(2)其他城乡居民医保一档的参保人员：在三级医疗机构发生的医疗费，基金承担40%;在二级医疗机构发生的医疗费，基金承担50%;在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的医疗费，基金承担70%。其他城乡居民医保二档的参保人员：在三级医疗机构发生的医疗费，基金承担25%;在二级医疗机构发生的医疗费，基金承担35%;在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的医疗费，基金承担60%。