广西农村医疗保险报销范围和报销比例规定

很多人总说我老家有买保险了，有新型农村合作医疗了，什么都报，不需要商业保险了，其实这是一个误区，那么您知道它是怎么报销吗？什么能报？什么不可以？一起来了解了解关于广西新型农村合作医疗保险报销范围及比例吧！

（一）新农合基金主要由政府补助和农村居民个人缴费筹集。2017年新农合人均筹资标准不低于540元/人?年。其中，各级财政补助标准不低于420元/人?年，农村居民个人缴费标准不低于120元/人?年。新农合财政补助资金实行分级负担，对市所属城区财政补助按以下标准分担：中央补助年人均300元，自治区补助年人均81元，市及城区负担年人均39元；对县（市）财政补助按以下标准分担：中央补助年人均300元，自治区补助年人均95元，市及县（市）负担年人均25元。

（二）鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人资助新农合基金。

补偿标准

（一）住院补偿

1.住院计算公式：住院补偿费用=（住院总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用-起付线）×补偿比例。

2.住院起付线：是指新农合基金对参合农村居民进行补偿时计算住院补偿费用的最低起点。起付线以下的费用由参合农村居民自付。住院补偿起付线按以下规定执行：乡镇卫生院100-300元，定点县级和市二级医疗机构400-500元，定点市三级医疗机构600-800元，定点自治区级医疗机构800-1000元。对于没有确定级别的定点医疗机构起付线，由各统筹市制定。

原则上，每次住院均需扣除起付线；肿瘤病人年内因同一疾病多次住院，只需扣除一次起付线；因病情需要转院治疗的，只需扣除最高级别医疗机构的起付线。

3.住院补偿比例：指参合农村居民患病住院支出医药费用后，按规定从新农合统筹基金中获得的医药费用补偿比例。住院补偿比例按以下规定执行：乡镇卫生院85-92%，定点县级和市二级医疗机构65-75%，定点市三级医疗机构55-65%，定点自治区级医疗机构50-55%。对于没有确定级别的定点医疗机构补偿比例，由各统筹市制定。不鼓励地方推行扣除起付线后住院基本医疗费用100%补偿的做法。

参合农村居民在新农合定点医疗机构使用报销药物目录（不包括中药配方颗粒、中药浓缩配方制剂）范围内的中医药、民族医药诊疗疾病的，其中中医药、民族医药的医药费用（不包括中成药）补偿比例提高10个百分点以内，且在乡镇卫生院和社区卫生服务中心累加补偿比例不能超过100%（与基本药物目录药品不叠加计算）。

4.补偿封顶线：是指新农合基金能够提供给参合农村居民的最大补偿额度。其中住院封顶线和重大疾病保障封顶线，在保持2015年新农合基金补偿标准的基础上，适当提高补偿标准，具体标准由各统筹市制定。

5.住院分娩：在乡镇卫生院住院分娩顺产的，其费用在财政专项补助支出后，剩余符合规定部分（不扣除起付线）由新农合按乡级住院补偿比例予以补偿。在县级及县级以上定点医疗机构住院分娩顺产的，按300-500元给予定额补助。异常分娩按住院补偿有关规定补偿。

（二）普通门诊补偿

1.每人每年门诊统筹费用补偿封顶线为100-150元，可以参合户家庭为单位共享。门诊统筹补偿不设起付线,补偿达到封顶线限额后，费用自付。

2.各统筹市要全面推行门诊统筹，其中54个精准扶贫县实现全覆盖。鼓励创新门诊统筹基金使用办法，做好门诊统筹与门诊统筹实施前家庭账户的衔接，避免年底出现参合农村居民突击取药现象。

3.各统筹市应合理选择门诊补偿模式，确保政策范围内门诊费用报销比例达50%以上。

（1）按分段给予报销补偿。原则上，县级单次（或每日，下同）门诊费用不高于100元的，按70%比例给予补偿；费用高于100元的部分，按50%比例给予补偿。乡镇（社区）级单次（或每日，下同）门诊费用不高于40-50元的，按90%比例给予补偿；费用高于40-50元的部分，按80%比例给予补偿。村级单次门诊费用不高于15-20元的，按90%比例给予补偿，费用高于15-20元的部分，按80%比例给予补偿。

（2）按比例给予报销补偿。单次（或每日）门诊费用（除一般诊疗费外）按比例给予报销，原则上报销比例不低于70%。各统筹市也可根据实际，适当调整县级、乡镇和村级的报销比例。

（3）其他补偿模式。

4.开展县级公立医院综合改革的地区，调整后提高价格的门诊医疗服务项目纳入新农合门诊统筹支付范围，按有关政策执行。

5.门诊统筹对定点医疗机构采取总额预付的支付方式。各统筹县应以县级、乡镇（社区）、村级定点医疗机构为单位分别测算和核定，以县级、乡镇（社区）为单位统一管理，实行包干使用，超支不补。村级定点医疗机构，由乡镇卫生院制定具体管理办法，并根据测算结果分配，实行绩效考核。

（三）门诊特殊病种补偿

27种疾病的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围，实现分类补偿

补偿比例与额度：

门诊特殊病补偿不设起付线，可补偿费用的报销比例为70%。原则上，Ⅰ类每人年度累计补偿封顶线为4000-5000元；Ⅱ类每人年度累计补偿封顶线为3000-4000元；Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为2000-3000元；Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为1500-2000元。合并多种慢性病，以其中一病种最高额度为补偿封顶线，不累加。

分类情况：

I类：各种恶性肿瘤放化疗、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、再生障碍性贫血、中型和重症地中海贫血、慢性肾功能不全。

Ⅱ类：重症精神病、肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力。

Ⅲ类：冠心病、慢性充血性心衰、帕金森氏综合征、肝硬化失代偿、脑血管疾病后遗症、风湿性心脏病、风湿（类风湿）性关节炎、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病及肺心病、系统性红斑狼疮。

Ⅳ类：强直性脊柱炎、糖尿病、高血压病、甲亢、甲状腺功能减退症、银屑病。

（四）意外伤补偿

意外伤的补偿标准和办法，由各统筹市自行制定。

（五）特殊病种补偿

结合中国慈善总会、中国癌症基金会援助项目的优惠政策，对治疗慢性粒细胞白血病和胃肠道间质瘤患者的伊马替尼胶囊（片）、尼洛替尼胶囊、达沙替尼片、舒尼替尼胶囊4种特殊药品实行特殊补偿。

1.适用症。伊马替尼胶囊（片）（商品名：格尼可、昕维）用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急变期。伊马替尼片（商品名：格列卫）：用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急变期；胃肠道间质瘤。尼洛替尼胶囊（商品名：达希纳）：用于治疗对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病慢性期或加速期。达沙替尼片（商品名：依尼舒、施达赛）：用于治疗对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病慢性期或加速期、急变期患者。舒尼替尼胶囊（商品名：索坦）：用于治疗对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的胃肠道间质瘤患者。

2.补偿比例。参合患者使用格列卫、达希纳、施达赛、索坦治疗的，在每一个参合年度内，由参合患者和住院统筹基金按以下标准共同负担符合临床规范用药3个月的药品费用，统筹基金支付50%，余下药品费用由参合患者按相关程序向中华慈善总会或中国癌症基金会申请援助。参合患者使用格尼可、昕维、依尼舒治疗的，统筹基金支付60%。

3.支付要求。在我区范围内使用的伊马替尼胶囊（片）、尼洛替尼胶囊、达沙替尼片、舒尼替尼胶囊4种特殊药品均实行全国最低档次价格，参合患者的门诊治疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。统筹基金具体支付流程由各统筹市制定。