常州城乡居民医保怎么报销及报销比例政策说明

城乡居民基本医疗保险是整合城镇居民基本医疗保险（简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（简称新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（简称城乡居民医保）制度。常州市民城乡居民医保怎么报销呢？所需材料和报销流程比例是如何规定的？本文为你介绍关于常州城乡居民医保怎么报销及报销比例政策说明相关知识。

常州出台医保新政,惠及武进、新北、天宁、钟楼4个区281万参保人员,特别是4.7万名城乡困难群众,新政自10月1日起施行。

一是将因患重特大疾病而导致支出型贫困的群体纳入医疗救助范围。

●在原有的九类保障对象基础上，增加两类对象：将具有我市户籍的临时救助对象、支出型贫困家庭中属于“大重病患者”的基本医疗保险参保人员，纳入城乡困难群众医疗救助范围，并对其参加下一年度城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分予以全额补助。

二是提高城乡居民大病保险保障水平。

●城乡居民大病保险政策范围内医疗费用的分段支付比例由最低50%提高至60%。具体为：超过2万元至10万元之间，补偿60%;超过10万元以上部分，补偿70%。

三是加大对城乡困难群众的倾斜力度。

●对城乡困难群众医疗救助对象的大病保险不设起付标准，分段支付比例提高10个百分点。具体为：2万元以内，补偿60%;超过2万元至10万元之间，补偿70%;超过10万元以上部分，补偿80%。

四是优化保障待遇衔接。

●对城乡困难群众医疗救助对象发生的符合规定的医疗费用，先由基本医疗保险、大病保险基金按规定支付，剩余的个人自付部分(含住院起付标准部分)按80%的比例给予救助，不超过年度最高限额。

五是扩大医疗保障范围。

●城乡困难群众的医疗救助和大病保险的医疗费用范围，参照城乡居民大病保险保障范围执行，统一扩大调整为符合基本医疗保险规定费用的个人自付部分以及乙类费用的个人自付部分。

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往年报销比例如下：（仅供参考）

职工基本医疗保险

(一)普通门诊统筹

一个年度内，参保人员发生的符合规定的普通门诊医疗费用(不含已经享受过其他门诊统筹待遇的部分)，起付标准统一为每年度1500元，最高限额在职人员3500元、退休(退职)人员4500元、建国前参加革命工作的老工人5500元以内，对超过起付标准但在最高限额以内的普通门诊医疗费用，院前急救以及在社区卫生服务机构、一级医疗机构等首诊医疗机构就医发生的，由医保基金补贴70%，按规定办理转诊手续在二、三级医疗机构就医发生的，由医保基金补贴50%。

(二)门诊慢性病种

六类门诊慢性病种患者在门诊配医保规定的药品时可以享受补助：1、高血压(Ⅱ、Ⅲ级)，2、糖尿病，3、恶性肿瘤，4、慢性肝炎(中、重度)，5、系统性红斑狼疮，6、帕金森病。参保人员在定点社区卫生服务机构配药的，可以享受75%的补助;在其他规定的定点医疗机构配药的，可以享受70%的补助。单个病种补助限额为：未退休(退职)人员800元/年(恶性肿瘤2000元/年)，退休(退职)人员1000元/年(恶性肿瘤2400元/年);两个以上病种限额为：未退休(退职)人员1200元/年(含恶性肿瘤2400元/年)，退休(退职)人员1500元/年(含恶性肿瘤2900元/年)。补助额度按月使用，某月结余额度可转到下一个月使用，当年有效，次年重新计算。

(三)门诊特定诊疗项目

医保统筹基金支付70%，个人自付30%的门诊特定诊疗项目：体外冲击波碎石;高压氧治疗;经血管介入诊疗。

医保统筹基金支付60%，个人自付40%的门诊特定诊疗项目：X线计算机体层(CT)扫描;磁共振扫描(MRI);单光子发射计算机断层显象(SPECT);彩色多普勒超声检查。

(四)门诊特定病种

1、重症精神病以及患癫痫伴发精神障碍的，在门诊使用治疗精神病药品时所发生的费用，每月在150元以内的部分按90%的比例结付。重症精神病的范围包括：精神分裂症、偏执性精神病、情感分裂性精神病、躁狂症、双相情感障碍、抑郁症。2、白内障在门诊进行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，在3000元以内的部分按90%的比例结付。3、丙型肝炎在门诊进行干扰素α(含普通和长效)、利巴韦林治疗的费用，每月在3200元以内的部分按90%的比例结付，药费补助周期最长为12个月。

(五)门诊大病

门诊大病支付项目为：尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费，器官移植后的抗排斥药费和环孢素浓度测定费，恶性肿瘤放、化疗费，血友病、再生障碍性贫血药费。一个年度内在选定的定点医疗机构门诊治疗发生符合规定的医疗费用，先由个人承担800元/年的起付标准，超过起付标准部分的费用，按职工医保住院结算办法支付。同时实行限额管理：器官移植后需进行抗排斥治疗限额标准为术后第一年100000元/年，术后第二年70000元/年，术后第三年及以后50000元/年;血友病治疗限额标准为8000元/年;再生障碍性贫血治疗限额标准为15000元/年。

城镇居民医疗保险

(一)普通门诊统筹

实行居民医保普通门诊统筹首诊和转诊制度，参保人员(“未成年居民”、“高校大学生”除外)需要享受普通门诊统筹待遇的，除特殊情形外，应当在社区卫生服务机构、一级医疗机构等基层定点医疗机构中确定的首诊医疗机构就诊，确因病情需要到二、三级医疗机构就诊的，须经首诊医疗机构同意转诊到指定的一家二、三级转诊医疗机构就诊，可享受普通门诊统筹待遇。专科门诊(三院传染科、一○二医院精神科和德安医院精神科等)及急诊抢救不受首诊、转诊的限制。一个保险年度内，参保人员发生的符合规定的普通门诊医疗费用，先由个人自付累计满200元后，对超过200元至1500元以内的费用，在首诊医疗机构就诊的，医保基金支付50%，按规定办理转诊手续后至二、三级医疗机构就诊的，医保基金支付40%。普通门诊统筹的补偿范围以及急诊抢救、转诊、异地就医等就医规则和补偿标准，除有特别规定外，均按照职工医保普通门诊统筹相关办法执行。

(二)门诊特定病种

参保人员患重症精神病以及患癫痫伴发精神障碍的，经市医保中心确认后，在门诊使用治疗精神病药品时所发生的费用，每月在200元以内的部分，居民医保基金对“未成年居民”和“高校大学生”支付85%，对其他人员支付75%;白内障在门诊进行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，在3000元以内的部分，居民医保基金对“未成年居民”和“高校大学生”支付85%，对其他人员支付75%。

(三)门诊大病

参保人员发生的尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费，器官移植后的抗排异药费和环孢素浓度测定费，恶性肿瘤放化疗费，血友病、再生障碍性贫血药费，经市医保中心确认后，可享受门诊大病待遇。门诊大病费用结算的起付标准为800元/年，起付标准以下费用由个人承担，超过起付标准的费用，按住院结算办法支付。同时实行限额管理：器官移植后需进行抗排斥治疗限额标准为术后第一年100000元/年，术后第二年70000元/年，术后第三年及以后50000元/年;血友病治疗限额标准为8000元/年;再生障碍性贫血治疗限额标准为15000元/年。

大学生医疗保险

(一)住院待遇

参保大学生住院医疗费用结算的起付标准，以及起付标准以上至最高限额之间由基金按比例支付的费用如下：一级、二级医疗机构起付标准为200元/次;三级医疗机构起付标准为400元/次;起付标准以下费用由个人承担。起付标准以上至最高限额的医疗费用，在三级医疗机构就诊的，由居民医保基金支付85%;在一、二级医疗机构就诊的，由居民医保基金支付95%。

(二)门诊统筹

门诊统筹包括普通门诊统筹、门诊特定病种和门诊大病：

1、普通门诊统筹：参保人员至定点医疗机构就医持证可直接享受普通门诊统筹待遇，无需转诊手续。一个保险年度内，在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊医疗费用，在个人自付累计满200(含)元后，200元以上至1500(含)元之间的费用，在社区卫生服务机构等首诊医疗机构就诊的，医保基金支付50%，在二、三级医疗机构就诊的，医保基金支付40%。

2、门诊特定病种：参保人员患重症精神病以及患癫痫伴发精神障碍的在门诊使用治疗精神病药品时所发生的费用，每月在200元以内的部分，由居民医保基金支付85%;白内障在门诊进行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，在3000元以内的部分，由居民医保基金支付85%。

3、门诊大病待遇：参保人员门诊发生的尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费，器官移植后的抗排异药费和环孢素浓度测定费，恶性肿瘤放化疗费，血友病、再生障碍性贫血药费，可享受门诊大病待遇。大病门诊费用结算的起付标准为800元/年，起付标准以下费用由个人承担，超过起付标准的费用，按住院结算办法支付。同时实行限额管理：器官移植后需进行抗排斥治疗限额标准为术后第一年100000元/年，术后第二年70000元/年，术后第三年及以后50000元/年;血友病治疗限额标准为8000元/年;再生障碍性贫血治疗限额标准为15000元/年。

(三)“特药补助”

患有HER2阳性乳腺癌、慢性髓性白血病及胃肠道间质瘤的参保人员，经有资质的责任医师审批认定后，按规定使用特药时，可按省统一医保结算价格(低于省统一结算价的按实际价格)，由居民医保基金给予70%的补偿。

(四)“大病保险”

大病保险主要保障参保人员在定点医疗机构发生的，经基本医疗保险补偿后，个人负担超过一定水平的住院和门诊大病合规医疗费用，包括基本项目和补偿项目。

1、基本项目是指参保人员经基本医疗保险补偿后，个人负担超过一定水平的住院和门诊大病自付医疗费用。起付标准为17000元。分段支付比例为：超过17000元至50000元之间，补偿50%;超过50000元至100000元之间，补偿60%;超过100000元，补偿70%。

2、补充项目是指基本项目以外的住院和门诊大病自费医疗费用。包括基本医疗保险支付限额以上的特殊医用材料费用和《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外的药品费用，但不包括使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品以及基本医疗保险明确规定的单味或单、复方均不支付费用的中药饮片及药材所产生的费用。补偿项目起付标准为25000元，其中包括基本项目起付标准以下未补偿的合规费用;补偿比例为50%，补偿最高支付限额为每人每年15000元。