惠州职工医保报销比例是多少及报销条件流程说明

医疗保险报销范围是什么？在报销时，很多人不太明白为什么有些药品可报销，有些药品却不给报销，尤其奇怪自己不能报销的药品，为什么同样的医保，别人却可以报销。也给不同的参保人带来或喜或忧的情绪。所以我们全面了解医疗保险的报销范围，医保对每个人都是公平的，我们能不能享受到它带给我们的福利，就要看我们是不是熟知“游戏规则”了。

惠州医保门诊报销比例

职工医保：一级医院80%，二级医院60%，三级医院55%;

居民医保：一级医院75%，单次限额：70元；二与三级医院转诊：60%，单次限额：60元；每人每年的累计支付限额为800元。

　惠州医保住院报销比例

职工医保：95%(连续缴费6个月以上)或50%(连续缴费不满6个月);

居民医保：一级医院95%，二级医院85%，三级医院75%。

　　惠州医保住院统筹基金最高支付限额

职工医保：60万元;

居民医保：50万元。

【备注】：最高支付限额指的是一个年度内最高报销金额。

定点机构门诊报销：

1、参加职工医保的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为1000元；在本市行政区域内基层卫生服务机构、二级、三级定点医疗机构就医的，单次门诊费用医保基金支付比例分别为80%、60%、55%；经门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例分别减少10个百分点；每次支付限额为140元以下。

2、参加居民医保A档的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为500元；单次门诊费用支付比例为55%，每次支付限额为50元以下；经门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为40%，每次支付限额为30元以下。

3、参加居民医保B档的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为800元；单次门诊费用支付比例为75%，每次支付限额为70元以下；经门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为60%，每次支付限额为60元以下。

住院报销

1、参保职工连续缴费满6个月后（不含6个月），在本市行政区域内定点医疗机构或经批准转院到本市行政区域外定点医疗机构就医的（含本市行政区域外的急诊住院），发生的住院政策内费用，职工医保统筹基金的支付比例为95%。自行到本市行政区域外定点医疗机构就医的，医保基金支付比例为70%；到本市行政区域外非定点医疗机构就医或参保缴费不满6个月（含6个月）的，医保基金支付比例为50%。

2、参保职工年度内发生的住院政策内费用按规定报销后，超过职工医保统筹基金最高支付限额的部分，由补充医保基金支付95%，个人自付5%。

3、参保居民因病住院，发生的住院政策内费用，居民医保基金的支付比例为：

（1） 参加居民医保A档的，支付比例为一级医院95%，二级医院75%，三级医院65%。

（2）参加居民医保B档的，支付比例为一级医院95%，二级医院85%，三级医院75%。

（3）办理转院手续的参保居民，到本市行政区域外定点医疗机构住院发生的住院政策内费用（含本市行政区域外的急诊住院），居民医保基金支付比例按本市行政区域内同等级定点医疗机构的支付比例执行；自行到市外定点医院住院政策内费用的报销比例，各降20个百分点；到市外非定点医院住院政策内费用的报销比例为：A档40%、B档45%（异地就读的学生除外）。

（4）参保居民符合计划生育政策分娩或终止妊娠，发生的住院政策内费用，医保基金按下列比例支付：一级医院100%，二级和三级医院90%。

生育报销

自11月1日零时起：

孕期内（指参保人确定怀孕并按规定完成生育备案登记至终止妊娠或分娩结束的42天）产前检查，参保职工医保基金最高支付限额为1500元，报销比例为95%，个人自付比例为5%；

参保居民医保基金最高支付限额为1000元，报销比例为75%，个人自付比例为25%。

恶性肿瘤（内分泌治疗）门诊特定病种

参保人患恶性肿瘤，经复核符合“恶性肿瘤(内分泌治疗)”门诊特定病种条件的，除继续享受“恶性肿瘤(非放、化疗治疗)”外，使用内分泌治疗药物治疗时医保基金不再设年度医疗费用总额，按治疗周期实际发生内分泌治疗药品费用，由医保基金按95%支付，个人自付5%。

地中海贫血门诊特定病种

参保人患地中海贫血，经复核符合“地中海贫血”门诊特定病种条件的，医保基金不再设年度医疗费用总额，按治疗周期实际发生的政策内医药费用(床位费为本院最低住院或留观床位费收费标准)，由医保基金按95%支付，个人自付5%。

此外，不设住院起付标准。

其他特定门诊

下列24项特定门诊限额为4000元，职工医保基金的支付比例为95%，个人的支付比例为5%；居民医保基金的支付比例为55%，个人支付比例为45%。具体为：肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、恶性肿瘤（非放、化疗治疗）、慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染、精神分裂症（经专科医院系统治疗1年以上）、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核活动期间、类风湿性关节炎、慢性活动性肝炎（不含聚乙二醇干扰素α-2a<或2b>注射液治疗丙型肝炎）、帕金森病、糖尿病、冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）、高血压病二期以上（含二期）、脑血管疾病及脑障碍性病变后遗症期、儿童白血病、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、脑梗死、甲状腺功能亢进性心脏病、重症肌无力、骨髓增生异常综合症、心脏瓣膜置换和癫痫。

第二十七条下列共10项特定门诊，医保基金的支付比例为95%，参保人个人的支付比例为5%。具体为：耐药性肺结核的特定门诊限额为1.5万元；恶性肿瘤（放疗、化疗）、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素α-2a<或2b>注射液治疗）和骨髓增生异常综合症（放、化疗）的特定门诊限额为3万元；血友病、内脏器官置换术及骨髓移植术后（抗排斥治疗期）和慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）特定门诊限额为5万元；甲磺酸伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤的特定门诊限额为7万元。